Приложение к Положению от 18.01.2007 г № Б/Н

            Акт претензии N ______ от _______________
             по оплате счета за медицинские услуги,
    оказанные инообластным и/или незастрахованным гражданам
Предъявитель __________________________________ Кемеровский ТФ ОМС
Ответчик _________________________________________________________
Основание для предъявления __________________________ Сводный счет
__________________________________________________________________
Содержание претензии:
Было предъявлено:
Отказано в оплате:
Принято к оплате:
Заместитель
исполнительного директора ТФ ОМС                 _________________
по экономическим вопросам
Начальник экономического отдела
ТФ ОМС                                           _________________
Начальник отдела защиты
прав граждан ТФ ОМС                              _________________
Ведущий экономист ЭО ТФ ОМС                      _________________