Приложение к Приказу от 28.02.2007 г № 193
Отчетная форма по дополнительной
иммунизации
Территория _________________ Дата __________
Гепатит В
| Возраст |
V-1 |
V-2 |
V-3 |
| 1 - 17 лет |
|
|
|
| 18 - 19 лет |
|
|
|
| 20 - 35 лет |
|
|
|
| ВСЕГО |
|
|
|
Краснуха
| Возраст |
Привито |
| Дети от 1 года до 17 лет |
|
| Женщины от 18 до 25 лет |
|
| ВСЕГО |
|
Грипп
| Контингенты |
Привито |
| Дети ДДУ |
|
| Учащиеся 1 - 9 кл. |
|
| Медработники |
|
| Работники образов. учр. |
|
| Лица старше 60 л. |
|
| Прочие |
|
| ВСЕГО |
|
Полиомиелит
| Контингенты |
V-1 |
V-2 |
V-3 |
RV-1 |
RV-2 |
| Дети с первичными иммунодефицитами,
в том числе ВИЧ-инфицированные,
рожденные от ВИЧ-матерей;
дети в семьях которых находятся
ВИЧ-инфицированные |
|
|
|
|
|
| Дети с установленным диагнозом
онкогематологических заболеваний
и (или) получающих
иммуносупрессивную терапию |
|
|
|
|
|
| Воспитанники домов ребенка |
|
|
|
|
|
| Недоношенные дети, дети,
нуждающиеся в госпитализации
в первые три месяца жизни |
|
|
|
|
|
| Прочие |
|
|
|
|
|
| ВСЕГО |
|
|
|
|
|
- Информацию предоставлять с нарастающим итогом.