Приложение к Приказу от 12.03.2007 г № 235

                                                    Губернатору Кемеровской
                                                        области А.Г.Тулееву
                                                от ________________________
                                                ___________________________
                                                    проживающего по адресу:
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                          Категория льготы:
                                                ___________________________
                                 Заявление
    Прошу  возместить  финансовые  средства  в  сумме _____________ рублей,
потраченные  мною  на приобретение медикаментов из-за отсутствия лекарства,
назначенного мне врачом по льготному рецепту в аптеке.
    Приложение: рецепт, копия чека
    Дата "___"____________ 2007 г.                    Подпись _____________