Приложение к Приказу от 11.04.2007 г № 357
*
Заключение врачебной комиссии N _________ от ____ ____________ 20 г.
о направлении на медико-социальную экспертизу в филиал N ФГУ "Главное бюро
медико-социальной экспертизы по Кемеровской области" с целью
(соответствующее подчеркнуть установления степени утраты профессиональной
трудоспособности, составления программ] реабилитации пострадавшего в
результате несчастного случая на производстве ил профессионального
заболевания (далее по тексту - ПРП)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации и ее адрес
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Пол ___________________ Дата рождения _____________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Диагноз, МКБ-10
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа и причина инвалидности, степень утраты профессиональной
трудоспособности
___________________________________________________________________________
Формы и объемы реабилитации:
1. Лекарственные средства
| Наименование
лекарственного
средства |
Форма выпуска,
доза |
Суточная доза |
Количество
на курс
лечения |
Количество
курсов на срок
действия ПРП * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*
в случае постоянного приема лекарственного средства указывать "ежедневно"
2. Изделия медицинского назначения и индивидуального ухода
| Наименование изделий
медицинского назначения и
индивидуального ухода |
Срок пользования |
|
Количество в сутки |
Количество на срок действия
ПРП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Посторонний специальный медицинский уход: нуждается, не нуждается
(соответствующее подчеркнуть)
4. Медицинская реабилитация в учреждениях, оказывающих санаторно-курортные
услуги
- показана (указать профиль, сезон) ___________________________________
- не показана
- с сопровождающим: нуждается, не нуждается (соответствующее
подчеркнуть)
5. Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми
пострадавшему в трудовой деятельности и в быту (указать какими, исходя из
федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств
реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением
Правительства Российской Федерации
| Наименование |
Количество на срок действия ПРП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Обеспечение транспортным средством при наличии медицинских показаний
для его получения и отсутствии противопоказаний к вождению:
нуждается, не нуждается
(соответствующее подчеркнуть)
7. Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда (указать
противопоказанные производственные факторы и условия труда, а также
показанные условия труда, доступные по состоянию здоровья
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врачебная комиссия:
___________________ ___________________ ____________________
должность подпись И.О.Ф
___________________ ___________________ ____________________
должность подпись И.О.Ф
___________________ ___________________ ____________________
должность подпись И.О.Ф
Место печати
*
согласование со страховщиком при направлении на медико-социальную
экспертизу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая
на производстве