Приложение к Постановлению от 11.05.2007 г № 2232

        КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О КАНДИДАТЕ В ЧЛЕНЫ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
                    КОМИССИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ____________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Паспортные данные _____________________________________________
                         (номер паспорта, кем и когда выдан)
5. Семейное положение ____________________________________________
6. Сведения о гражданстве ________________________________________
                       (указывается наличие гражданства Российской
                                   Федерации,
__________________________________________________________________
гражданства иностранного государства (двойного гражданства) либо
__________________________________________________________________
вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на
__________________________________________________________________
       постоянное проживание гражданина Российской Федерации на
               территории иностранного государства)
7. Сведения о судимостях _________________________________________
8. Образование ___________________________________________________
                      (указать учебное заведение)
9. Ученая степень, звание ________________________________________
10. Род занятий, профессия, должность, место работы ______________
__________________________________________________________________
11. Кем представлена кандидатура _________________________________
__________________________________________________________________
12. Принадлежность к партии или иному общественно-
политическому объединению ________________________________________
__________________________________________________________________
13. Опыт участия в организации и проведении выборов, в том
числе в составе избирательной комиссии ___________________________
                                    (где, когда, в каком качестве)
__________________________________________________________________
14. Адрес постоянного места жительства ___________________________
__________________________________________________________________
       (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
15. Контактные телефоны: дом. ______, раб. _______, моб. ______
Дата                             (заверяется субъектом выдвижения)