Приложение к Постановлению от 15.05.2007 г № 8-ПГ

               Краткие сведения о кандидате в члены
           избирательной комиссии Кемеровской области
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
    2. Число, месяц, год рождения ________________________________
    3. Место рождения ____________________________________________
    4. Паспортные данные _________________________________________
                            (номер паспорта, кем и когда выдан)
    5. Семейное положение ________________________________________
    6. Сведения о гражданстве ____________________________________
    (указывается наличие гражданства Российской  Федерации,
гражданства иностранного государства (двойного гражданства)   либо
вида  на  жительство, или иного документа, подтверждающего   право
на   постоянное  проживание  гражданина  Российской  Федерации  на
территории иностранного государства)
    7. Сведения о судимостях _____________________________________
    8. Образование _______________________________________________
                            (указать учебное заведение)
    9. Ученая степень, звание ____________________________________
    10. Род занятий, профессия, должность, место работы __________
__________________________________________________________________
    11. Кем представлена кандидатура _____________________________
    12. Принадлежность   к   партии   или   иному    общественному
политическому объединению ________________________________________
    13. Опыт участия в организации и  проведении  выборов,  в  том
числе в составе избирательной комиссии ___________________________
                                    (где, когда, в каком качестве)
    14. Адрес постоянного места жительства _______________________
__________________________________________________________________
        (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
    15. Контактные телефоны: дом. ____________, раб. ____________,
 моб. _____________
    Дата
(заверяется субъектом выдвижения)