Приложение к Приказу от 19.06.2007 г № 615
Лист непрерывной
записи на проведение параклинических исследований
Наименование исследования ___________________
Обязательные реквизиты:
Ф.И.О.
Дата обращения
Планируемая дата и время проведения исследования
Примерная форма
Врач: _________________ Планируемая дата проведения ___________
| N
п/п |
Ф.И.О. |
N
амбулаторной
карты |
Домашний адрес |
Дата
обращения |
Время
приема
** или
номер
очереди |
Примечание |
| 1 |
Иванов Игорь
Петрович |
1012 |
ул. Красная, 6
кв. 2 |
23.04.07 г. |
9-00/N 1 |
|
| 2 |
Сидоров Петр
Ильич * |
576 |
ул. Молодежная, 7
кв. 3 |
25.04.07 г. |
9-00/N 2 |
по
желанию |
| 3 |
Комаров Сергей
Иванович |
35 |
пр. Октябрьский,
д. 10 кв. 15 |
27.04.07 г. |
9-00/N 3 |
|
|
.
.
. |
|
|
|
|
|
Примечание: * В случаях, когда дату приема планирует сам пациент и
срок ожидания при этом увеличивается не по вине учреждения, при расчете
сроков очередности время ожидания данного пациента не учитывается.
** Проставляется работниками регистратуры в соответствии с
графиком работы лаборатории/специалиста, при невозможности установления
времени приема, указывается номер очереди.