Приложение к Постановлению от 06.08.2007 г № 20-ПГ Положение

                         Начальнику департамента социальной защиты
                         населения Кемеровской области
                         _________________________________________
                             (инициалы и фамилия руководителя)
                         от ______________________________________
                                      (Ф.И.О. заявителя)
                         Паспорт _________________________________
                         Выдан "___"__________________ ________ г.
                         _________________________________________
                                (орган, выдавший паспорт)
                         Домашний адрес (с указанием индекса)
                         _________________________________________
                         Телефон _________________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с пунктом  3 Положения о порядке выплаты лицам,
замещающим   государственные   должности  Кемеровской  области,  и
государственным    гражданским    служащим   Кемеровской   области
единовременного пособия в связи с выходом на пенсию, утвержденного
постановлением  Губернатора  Кемеровской  области  от 01.03.2007 N
4-пг  (в редакции постановления Губернатора Кемеровской области от
_____  N  ___),  прошу  выплатить единовременное пособие в связи с
выходом на пенсию.
    Прилагаю документы:
    1. Справку-расчет единовременного пособия в связи с выходом на
пенсию,  выданную  государственным  органом, от ________________ N
____.
    2. Копию приказа об  увольнении  с  государственной  должности
Кемеровской    области,    государственной    гражданской   службы
Кемеровской области.
    3. Копию трудовой книжки.
    4.   Копию   документа,  удостоверяющего   личность  и   место
регистрации.
    5. Копию страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования.
    6. Копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе
(ИНН).
    Прошу  выплату  единовременного  пособия  в связи с выходом на
пенсию произвести ________________________________________________
                           (наименование банка)
    на счет N ____________________________________________________
    "____"____________ 20__ г.
    (подпись заявителя)
    Заявление принято
    "____"____________ 20__ г.    ________________________________
                                     (подпись должностного лица,
                                   уполномоченного регистрировать
                                              заявления)