Приложение к Решению от 30.08.2007 г № 12/4
| N регистрации | Дата погребения | Ф.И.О. умершего | Дата рождения | Дата смерти | N свидетельство смерти | Каким органом ЗАГС выдано свидетельство о смерти | ФИО землекопа | N сектора (участка) | N ряда | N могилы | ФИО и адрес лица, взявшего обязанности по захоронению, данные документа, удостоверяющие личность | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |