Постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 16.12.2020 № 753

Об утверждении Порядка предоставления субвенций местным бюджетам из областного бюджета на осуществление органами местного самоуправления отдельных государственных полномочий Кемеровской области - Кузбасса по компенсации выпадающих доходов теплоснабжающих организаций, организаций, осуществляющих горячее водоснабжение, холодное водоснабжение и (или) водоотведение, и организаций, осуществляющих реализацию твердого топлива, возникающих в результате установления льготных цен (тарифов)

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

 

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ - КУЗБАСС

 

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ -КУЗБАССА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

от 16 декабря 2020 г. N 753

г. Кемерово

 

Об утверждении Порядка предоставлениясубвенций местным бюджетам из областного бюджета на осуществление органамиместного самоуправления отдельных государственных полномочий Кемеровскойобласти - Кузбасса по компенсации выпадающих доходов теплоснабжающихорганизаций, организаций, осуществляющих горячее водоснабжение, холодноеводоснабжение и (или) водоотведение, и организаций, осуществляющих реализацию твердого топлива, возникающих врезультате установления льготных цен(тарифов)

 

 

 

В соответствии со статьей 140 Бюджетного кодекса Российской Федерации, в целях реализации Закона Кемеровской области – Кузбасса от 13.08.2020№ 90-ОЗ «О наделении органов местного самоуправления отдельнымигосударственными полномочиями Кемеровской области – Кузбасса по компенсациивыпадающих доходов теплоснабжающих организаций, организаций, осуществляющихгорячее водоснабжение, холодное водоснабжение и (или) водоотведение, иорганизаций, осуществляющих реализацию твердого топлива, возникающих врезультате установления льготных цен (тарифов)» Правительство Кемеровской области – Кузбасса

 

постановляет:

 

1. Утвердитьприлагаемый Порядок предоставления субвенций местным бюджетамиз областного бюджета на осуществление органами местного самоуправленияотдельных государственных полномочий Кемеровской области Кузбасса по компенсации выпадающих доходовтеплоснабжающих организаций, организаций, осуществляющих горячее водоснабжение,холодное водоснабжение и (или) водоотведение, и организаций, осуществляющихреализацию твердого топлива, возникающих в результате установления льготных цен(тарифов) .

2. Настоящеепостановление подлежит опубликованию насайте «Электронный бюллетень Правительства Кемеровской области Кузбасса».

3. Контроль заисполнением настоящего постановления возложить на первого заместителяГубернатора Кемеровской области – Кузбасса Телегина В.Н.

4. Настоящее постановление вступает в силу с 01.01.2021.

 

 

 

Губернатор

Кемеровской области – Кузбасса          С.Е. Цивилев

 


 

 

 

 

 

УТВЕРЖДЕН

постановлением Правительства

Кемеровской области – Кузбасса

от 16 декабря 2020 г. № 753

 

 

ПОРЯДОК

предоставления субвенций местным бюджетам из

областного бюджета на осуществление органами

местного самоуправления отдельных государственных

полномочий Кемеровской области - Кузбасса по

компенсации выпадающих доходов теплоснабжающих

организаций, организаций, осуществляющих горячее

водоснабжение, холодное водоснабжение и (или)

водоотведение, и организаций, осуществляющих

реализацию твердого топлива, возникающих в

результате установления льготных цен (тарифов)

 

 

1. Настоящий Порядок определяет правила предоставления средствобластного бюджета местным бюджетам в целях финансового обеспечения расходныхобязательств городских, муниципальных округов и муниципальных районов вКемеровской области – Кузбассе (далее - муниципальные образования) на осуществлениеотдельных государственных полномочий Кемеровской области - Кузбасса по компенсациивыпадающих доходов теплоснабжающим организациям, организациям, осуществляющимгорячее водоснабжение, холодное водоснабжение и (или) водоотведение, иорганизациям, осуществляющим реализацию твердого топлива (далее – коммунальныеуслуги), возникающих при применении льготных цен (тарифов), установленных в соответствии сЗаконом Кемеровской области - Кузбасса «О льготных ценах (тарифах) на тепловуюэнергию (мощность), теплоноситель, горячее, холодное водоснабжение,водоотведение, твердое топливо на территории Кемеровской области – Кузбасса»(далее соответственно – субвенции, отдельные государственные полномочия).

2. Главным распорядителем средств областного бюджета на реализациюотдельных государственных полномочий является Министерствожилищно-коммунального и дорожного комплекса Кузбасса (далее - Министерство).

3. Объем субвенций на соответствующий финансовый год рассчитываетсяв соответствии с Методикой определения общего объема субвенций, предоставляемыхместным бюджетам из областного бюджета на осуществление органами местногосамоуправления отдельных государственных полномочий Кемеровской области –Кузбасса по компенсации выпадающих доходов теплоснабжающих организаций,организаций, осуществляющих горячее водоснабжение, холодное водоснабжение и(или) водоотведение, и организаций, осуществляющих реализацию твердого топлива,возникающих в результате установления льготных цен (тарифов), и показателями(критериями) распределения между муниципальными образованиями общего объематаких субвенций, являющейся приложением к Закону Кемеровской области - Кузбассаот 13.08.2020 № 90-ОЗ «О наделении органов местного самоуправления отдельнымигосударственными полномочиями Кемеровской области – Кузбасса по компенсациивыпадающих доходов теплоснабжающих организаций, организаций, осуществляющихгорячее водоснабжение, холодное водоснабжение и (или) водоотведение, иорганизаций, осуществляющих реализацию твердого топлива, возникающих в результатеустановления льготных цен (тарифов)».

4. Предоставление субвенций местным бюджетам осуществляется наосновании соглашений, заключенных уполномоченными органами местногосамоуправления с Министерством (далее - соглашение).

Форма соглашения утверждается приказом Министерства.

5. Субвенции предоставляются местным бюджетам на компенсацию(возмещение) организациям, указанным в пункте 1 настоящего Порядка,недополученных доходов в связи с оказанием населению коммунальных услуг,возникших в результате применения льготных цен (тарифов) в соответствии сзаконом об областном бюджете на очередной финансовый год и на плановый период,в пределах бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств,утвержденных Министерству, на основании финансовых заявок органов местногосамоуправления о потребности финансовых средств на осуществление переданныхотдельных государственных полномочий.

6. Органы местного самоуправления в целях подготовки проекта законаоб областном бюджете на очередной финансовый год и на плановый период в срок до25 июля ежегодно представляют в Министерство расчет бюджетных ассигнований наосуществление переданных отдельных государственных полномочий по форме согласноприложению № 1 к настоящему Порядку.

 7. В целях определения объемасубвенций на соответствующий финансовый год, необходимого органам местногосамоуправления для осуществления отдельных государственных полномочий, Региональнаяэнергетическая комиссия Кузбасса по результатам утверждения тарифов наочередной календарный год представляет информацию о прогнозных объемахкоммунальных услуг и установленных ценах (тарифах) в Министерство.

8. Органы местного самоуправления представляют в Министерство:

ежемесячно в срок до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, -заявку на перечисление субвенции бюджету муниципального образования по видамкоммунальных услуг и в разрезе ресурсоснабжающих организаций по форме согласноприложению № 2 к настоящему Порядку;

ежемесячно в срок до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, -отчет о расходах, в целях финансирования которых предоставляется субвенция, поформе согласно приложению № 3 к настоящему Порядку;

ежеквартально в срокдо 10-го числа второго месяца квартала в случае необходимости - заявку накорректировку средств, полученных на осуществление отдельных государственныхполномочий, по форме согласно приложению № 4 к настоящему Порядку;

отчетность по форме федерального статистического наблюдения №22-ЖКХ (ресурсы) «Сведения о работе ресурсоснабжающих организаций в условияхреформы» за последний отчетный период с отметкой Территориального органаФедеральной службы государственной статистики по Кемеровской области - Кузбассуо принятии сведений.

Соглашением для муниципальных образований может предусматриватьсядополнительная отчетность.

9. Министерство осуществляет проверку представленных органамиместного самоуправления финансовых заявок, документов, подтверждающихфактический объем реализации коммунальных услуг.

10. Министерство по результатам проверки документов ежемесячнообеспечивает перечисление субвенций в установленном бюджетным законодательствомпорядке в местные бюджеты на счета, открытые в Управлении Федеральногоказначейства по Кемеровской области - Кузбассу.

Перечисление средств субвенции в декабре осуществляетсяМинистерством до окончания месяца в соответствии с финансовыми заявками напотребность в субвенциях муниципальных образований на ноябрь в пределахсложившихся остатков субвенций.

В первом квартале следующего календарного года Министерствомпроизводится корректировка размера субвенций исходя из объемов реализованныхнаселению коммунальных услуг в прошедшем году, включая корректировку декабря.

В случае внесения изменений органами местного самоуправления вежемесячную заявку корректировка средств субвенции осуществляется по текущемумесяцу.

11. Министерство на основании представленных органами местногосамоуправления заявок на корректировку объема средств субвенции при измененииобъема субвенции, необходимой органам местного самоуправления для осуществления отдельныхгосударственных полномочий, представляет в Министерство финансовКузбасса предложения о внесении изменений в закон об областном бюджете наочередной финансовый год и на плановый период.

12. Для получения средств областного бюджета Министерствоежемесячно направляет в Министерство финансов Кузбасса заявку на финансированиепо форме согласно приложению № 5 к настоящему Порядку и отчет об использовании средствсубвенций из областного бюджета органами местного самоуправления за отчетный месяцпо форме согласно приложению № 6 к настоящему Порядку.

По результатам рассмотрения Министерство финансов Кузбассаосуществляет перечисление средств Министерству в пределах утвержденныхбюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств.

13. Не использованные в текущем году остатки субвенций подлежатвозврату в доход областного бюджета в соответствии с требованиями бюджетногозаконодательства.

14. В случае если неиспользованный остаток субвенций не перечисленв доход областного бюджета, указанные средства подлежат взысканию в доход областногобюджета в порядке, установленном федеральным законодательством изаконодательством Кемеровской области – Кузбасса.

15. Средства, полученные из областного бюджета в форме субвенций,носят целевой характер, и не могут быть использованы на иные цели.

16. Органы местного самоуправления, их должностные лица несутответственность за целевое использование субвенций и достоверностьпредставляемых в Министерство сведений.

В случае нецелевого использования субвенций соответствующие средстваподлежат возврату в областной бюджет в порядке, установленном законодательствомРоссийской Федерации и законодательством Кемеровской области - Кузбасса.

17. Контроль за целевым использованием денежных средств,предоставляемых в рамках настоящего Порядка, осуществляется в соответствии сдействующим бюджетным законодательством.

 


 

 

 

 

Приложение № 1

к Порядку предоставления субвенций местным

бюджетам из областного бюджета на

осуществление органами местного

самоуправления отдельных государственных

полномочий Кемеровской области – Кузбасса

по компенсации выпадающих доходов

теплоснабжающих организаций, организаций,

осуществляющих горячее водоснабжение,

холодное водоснабжение и (или)водоотведение,

и организаций, осуществляющих реализацию

твердого топлива, возникающих в результате

установления льготных цен (тарифов)

 

 

РАСЧЕТ

бюджетных ассигнований ____________ на осуществлениегосударственного полномочия

(наименование муниципального образования)

Кемеровской области -Кузбасса по компенсации выпадающихдоходов

теплоснабжающиморганизациям, организациям, осуществляющим

горячее водоснабжение,холодное водоснабжение и (или) водоотведение,

и организациям,осуществляющим реализацию твердого топлива,

возникших в результатеустановления льготных цен (тарифов)

 

 

№ п/п

Наименование коммунальной услуги

Ожидаемая сумма возмещения из бюджета в текущем году

Прогнозный объем реализации коммунальных услуг в текущем году

Экономически обоснованный тариф с учетом НДС (руб.) на текущий год

Льготный тариф для населения с учетом НДС (руб.) на текущий год

Расчетная сумма возмещения из бюджета, без учета НДС, руб.

на очередной финансовый год

плановый период 202_ год

плановый период 202_год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Отопление

 

 

 

 

 

 

 

2

Горячее водоснабжение

 

 

 

 

 

 

 

3

Холодное водоснабжение

 

 

 

 

 

 

 

4

Водоотведение

 

 

 

 

 

 

 

5

Твердое топливо

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава муниципального образования ___________ ______________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

 

Руководитель

финансового органа муниципального образования ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

«__» ________________ 20__ г.


 

 

 

 

 

Приложение № 2

к Порядку предоставления субвенций

местным бюджетам из областного бюджета

на осуществление органами местного

самоуправления отдельных государственных

полномочий Кемеровской области – Кузбасса

по компенсации выпадающих доходов

теплоснабжающих организаций, организаций,

осуществляющих горячее водоснабжение,

холодное водоснабжение и (или)водоотведение,

и организаций, осуществляющих реализацию

твердого топлива, возникающих в результате

установления льготных цен (тарифов)

 

 

Заявка

на перечисление субвенций бюджету __ __________________ из областного бюджета на

(наименование муниципального образования)

осуществление органами местного самоуправленияотдельных

государственных полномочий Кемеровской области –Кузбасса по

компенсации выпадающих доходов теплоснабжающихорганизаций,

организаций, осуществляющих горячее водоснабжение,холодное

водоснабжение и (или) водоотведение, и организаций,осуществляющих

реализацию твердого топлива, возникающих в результате

установления льготных цен (тарифов)

 

 

 

№ п/п

Наименование коммунальной услуги, ресурсоснабжающей организации

Единица измерения

Объем предоставленной услуги населению*

Величина цены (тарифа), утвержденного исполнительным органом государственной власти специальной компетенции, осуществляющим государственное регулирование цен (тарифов, надбавок, наценок, ставок, сборов, платы) на территории Кемеровской области - Кузбасса, руб.

Потребность в финансовых средствах, руб.

экономически обоснованный тариф, руб.

льготный тариф, руб.

1

2

3

4

5

6

7

1

Отопление:

ресурсоснабжающая организация 1

ресурсоснабжающая организация 2

 

 

 

 

 

2

Горячее водоснабжение:

ресурсоснабжающая организация 1

ресурсоснабжающая организация 2

 

 

 

 

 

3

Холодное водоснабжение:

ресурсоснабжающая организация 1

ресурсоснабжающая организация 2

 

 

 

 

 

4

Водоотведение:

ресурсоснабжающая организация 1

ресурсоснабжающая организация 2

 

 

 

 

 

5

Твердое топливо:

ресурсоснабжающая организация 1

ресурсоснабжающая организация 2

 

 

 

 

 

 

* Для подтверждения объемов коммунальных услуг, предоставленныхнаселению, одновременно с заявкой муниципальным образованием представляетсясправка об отпущенных ресурсоснабжающими организациями населению объемах услуг,принятых к оплате муниципальным образованием. По итогам квартала дополнительнопредставляется отчет по форме № 22-ЖКХ (ресурсы) «Сведения о работересурсоснабжающих организаций в условиях реформы».

 

 

 

Глава муниципального образования _________ ____________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

 

 

Руководитель

финансового органа муниципального образования _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

«__» ________________ 20__ г.

 


 

 

 

 

 

Приложение № 3

к Порядку предоставления субвенций местным

бюджетам из областного бюджета на

осуществление органами местного

самоуправления отдельных государственных

полномочий Кемеровской области – Кузбасса

по компенсации выпадающих доходов

теплоснабжающих организаций, организаций,

осуществляющих горячее водоснабжение,

холодное водоснабжение и (или) водоотведение,

и организаций, осуществляющих реализацию

твердого топлива, возникающих в результате

установления льготных цен (тарифов)

 

 

 

 

Отчет

о расходах, в целяхфинансирования которых предоставляется субвенция,

по состоянию на «____»________ 20___ г.

 

 

Наименование муниципальногообразования ________________________

 

 

№ п/п

Наименование показателя

тыс. руб.

1

2

3

1

Получено субвенций из областного бюджета в _____20 года, в т.ч.

 

1.1

По теплоснабжению

 

1.2

По горячему водоснабжению

 

1.3

По холодному водоснабжению

 

1.4

По водоотведению

 

1.5

По твердому топливу

 

2

Направлено средств на оплату расходов (по статьям затрат), в т.ч.

 

2.1

По теплоснабжению

 

2.2

По горячему водоснабжению

 

2.3

По холодному водоснабжению

 

2.4

По водоотведению

 

2.5

По твердому топливу

 

 

 

 

Глава муниципальногообразования ___________ _________________

(подпись) (расшифровкаподписи)

 

 

 

Руководитель

финансового органамуниципального образования ___________ _______________

(подпись) (расшифровкаподписи)

 

«__» _________ 20__ г.


 

 

 

 

Приложение № 4

к Порядку предоставления субвенций местным

бюджетам из областного бюджета на

осуществление органами местного

самоуправления отдельных государственных

полномочий Кемеровской области – Кузбасса

по компенсации выпадающих доходов

теплоснабжающих организаций, организаций,

осуществляющих горячее водоснабжение,

холодное водоснабжение и (или) водоотведение,

и организаций, осуществляющих реализацию

твердого топлива, возникающих в результате

установления льготных цен (тарифов)

 

 

Заявка

накорректировку направленных в бюджет ___ ________ средств субвенций из

(наименование муниципального образования)

областного бюджета на осуществлениеорганами местного самоуправления

отдельных государственных полномочийКемеровской области – Кузбасса

по компенсации выпадающих доходовтеплоснабжающих организаций,

организаций, осуществляющих горячееводоснабжение, холодное водоснабжение

и (или) водоотведение, и организаций,осуществляющих реализацию твердого

топлива, возникающих в результатеустановления льготных цен (тарифов),

 

 

за ______ квартал 20___г.

 

 

№ п/п

Наименование коммунальной услуги

Единица измерения

Отчетный период

Фактический объем коммунального ресурса (услуги) за расчетный период, определенный исходя из показаний приборов учета, а при их отсутствии - по нормативам потребления

Величина тарифа (цены), утвержденного исполнительным органом государственной власти специальной компетенции, осуществляющим государственное регулирование цен (тарифов, надбавок, наценок, ставок, сборов, платы) на территории Кемеровской области - Кузбасса, руб.

Фактический размер субвенции (руб.)

Плановый размер субвенции (руб.)

Отклонение фактического от планового размера субвенции (руб.)

экономически обоснованный тариф, руб.

льготный тариф, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

Отопление

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Горячее водоснабжение

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Холодное водоснабжение

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Водоотведение

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Твердое топливо

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава муниципального образования ___________ _______________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

 

Руководитель

финансового органа муниципального образования ________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

«__» ___________ 20__ г.


 

 

 

 

 

Приложение № 5

к Порядку предоставления субвенций местным

бюджетам из областного бюджетана

осуществление органамиместного

самоуправления отдельныхгосударственных

полномочий Кемеровской области– Кузбасса

по компенсации выпадающихдоходов

теплоснабжающих организаций,организаций,

осуществляющих горячееводоснабжение,

холодное водоснабжение и (или)водоотведение,

и организаций, осуществляющихреализацию

твердого топлива, возникающихв результате

установления льготных цен(тарифов)

 

 

Заявка

 напредоставление средств из областногобюджета Министерству

жилищно-коммунального и дорожного комплексаКузбасса

для перечисления субвенций, предоставляемых местным

бюджетам на осуществление органами местногосамоуправления

отдельных государственных полномочий Кемеровскойобласти – Кузбасса

по компенсации выпадающих доходов теплоснабжающихорганизаций,

организаций, осуществляющих горячее водоснабжение,

холодное водоснабжение и (или) водоотведение, иорганизаций,

осуществляющих реализацию твердого топлива,возникающих

в результате установления льготных цен (тарифов),

на месяц финансирования __________ 20__г.

 

 

№ п/п

Наименование муниципального образования Кемеровской области -Кузбасса

Потребность в финансовых средствах, руб.

1

2

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Министр

жилищно-коммунального и дорожного комплекса Кузбасса ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

 

Начальник финансового отдела - главный бухгалтер ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

«__» _________ 20__ г.


 

 

 

 

 

Приложение № 6

к Порядку предоставлениясубвенций

местным бюджетам из областногобюджета

на осуществление органамиместного

самоуправления отдельныхгосударственных

полномочий Кемеровской области– Кузбасса

по компенсации выпадающихдоходов

теплоснабжающих организаций,организаций,

осуществляющих горячееводоснабжение,

холодное водоснабжение и (или)водоотведение,

и организаций, осуществляющихреализацию

твердого топлива, возникающихв результате

установления льготных цен(тарифов)

 

 

Отчет

об использовании средств субвенций из областного бюджета

на осуществление органами местного самоуправления отдельных

государственных полномочий Кемеровской области – Кузбасса

по компенсации выпадающих доходов теплоснабжающихорганизаций,

организаций, осуществляющих горячее водоснабжение, холодное

водоснабжение и (или) водоотведение, и организаций,

осуществляющих реализацию твердого топлива, возникающих

в результате установления льготных цен (тарифов), за _______20__г.

 

 

Муниципальное образование/ наименование услуги/ ресурсоснабжающая организация

Прогнозный объем реализации коммунальных услуг (Гкал, куб.м, т)

Фактический объем коммунальных услуг, предъявленный к оплате ресурсоснабжающей организацией (Гкал, куб.м, т)

Экономически обоснованный тариф, установленный для ресурсоснабжающей организации, (руб./ед. измер.)

Льготный тариф, установленный для населения, (руб./ед. измер.)

Межтарифная разница (руб./ ед. измер.) (гр 6-гр.7)

Сумма субвенций, предусмотренная на компенсацию выпадающих доходов (руб.)

Профинансировано из областного бюджета (руб.)

Отклонение (руб.) (гр.11-гр.12)

по нормативам потребления

по приборам учета

итого объем коммунального ресурса

по нормативам потребления (гр.3* гр.8)

по приборам учета (гр.4* гр.8)

итого за объем коммунального ресурса (гр.9+гр.10)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Муниципальное образование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отопление

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ресурсоснабжающая организация 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ресурсоснабжающая организация 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Горячее водоснабжение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ресурсоснабжающая организация 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ресурсоснабжающая организация 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Водоотведение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ресурсоснабжающая организация 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ресурсоснабжающая организация 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Твердое топливо

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ресурсоснабжающая организация 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ресурсоснабжающая организация 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Министр

жилищно-коммунального и дорожного комплекса Кузбасса _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

«__» __________ 20__ г.