Приложение к Постановлению от 19.10.2007 г № 290

                                          Орган управления здравоохранением
                                    _______________________________________
                                   от _____________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                   _______________________________________,
                                                    проживающего по адресу:
                                   ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить мне ежемесячное социальное пособие в соответствии со
статьей  17   Закона   Кемеровской   области   от  17.02.2004  N  7-ОЗ   "О
здравоохранении".
    Выплату прошу производить через кредитное учреждение. Реквизиты банка и
номер счета _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Я  извещен(а)   о   необходимости   своевременно   информировать  орган
управления  здравоохранением,  выплачивающий  мне  ежемесячное   социальное
пособие,  об  обстоятельствах,   влекущих   его   прекращение   (снятие   с
регистрационного учета в связи с выездом за пределы Кемеровской области).
    Прилагаю следующие документы:
1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________
    "___"______________ 20__ г. Подпись _______________________
___________________________________________________________________________

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление зарегистрировано "____"___________ 20__ г. N ______
    Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.
"___"____________ 20__ г. Специалист _________________