N п/п | Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество заявителя | Адрес места жительства заявителя | Документы, подтверждающие право на получение ежемесячного социального пособия (серия, N, кем выдан) | Подпись заявителя | Дата назначения ежемесячного социального пособия |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |