Приложение к Постановлению от 14.01.2008 г № 4

──────────────────────────────────────────────────────────────────
    (заявка подается на имя начальника департамента природных
             ресурсов и экологии Кемеровской области)

                              Заявка
        на получение права пользования участками недр
          местного значения, используемыми для целей
            строительства и эксплуатации подземных
             сооружений, не связанных с добычей
                     полезных ископаемых
1. _______________________________________________________________
                          (вид предпринимателя)
__________________________________________________________________
    (наименование месторождения, участка, месторасположение
                    испрашиваемого участка)
2. Цель недропользования _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Предполагаемые объемы недропользования ________________________
4. Площадь испрашиваемого участка ________________________________
5. Сроки пользования недрами _____________________________________
6. Почтовый адрес ________________________________________________
7. Телефон _____________ телекс ______________ факс ______________
8. Реквизиты банка, расчетный счет _______________________________
__________________________________________________________________
Приложение: перечень материалов к заявке согласно Положению
Подпись ______________________ Дата ________________
М.П.

а) штамп государственной регистрации лицензии

┌────────────────────────────────┐ ────
│ Департамент природных ресурсов │
│ и экологии Кемеровской области │
│       ЗАРЕГИСТРИРОВАНО         │
│ "_____"_______________ 20__ г. │45 мм
│                                │
│ В реестре за N _______________ │
│                                │
│ ____________________ (Подпись) │
└────────────────────────────────┘ ────
│                                │
└──────────── 70 мм ─────────────┘

б) штамп дубликата лицензии

┌────────────────────────────────┐ ────
│ Департамент природных ресурсов │
│ и экологии Кемеровской области │
│            ДУБЛИКАТ            │
│ "_____"_______________ 20__ г. │35 мм
│                                │
│ ____________________ (Подпись) │
└────────────────────────────────┘ ────
│                                │
└──────────── 70 мм ─────────────┘

в) штамп оформления лицензии

┌───────────────────────────────────────┐ ────
│     Департамент природных ресурсов    │
│     и экологии Кемеровской области    │
│ В данной книге _______________ листов │
│ в т.ч. текста ________________ листов │
│ Графических приложений _______ листов │45 мм
│                                       │
│ "_____"_______________ 20__ г.        │
│                                       │
│ ____________________ (Подпись)        │
└───────────────────────────────────────┘ ────
│                                       │
└───────────────── 90 мм ───────────────┘

Заместитель Губернатора
Кемеровской области
В.КОВАЛЕВ