Приложение к Распоряжению от 02.02.2004 г № 71-Р Положение

Примерная форма заявления о предоставлении субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг

_____________________________________________________________________________
          (должность, Ф.И.О. руководителя органа соцзащиты населения)
гражданина(ки) ______________________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________________________________________________
____________________________________________________ тел. ___________________
Паспортные данные: __________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ

    1. Прошу предоставить субсидию  (продлить  срок  предоставления субсидии,
изменить    порядок   предоставления   субсидии)   и    перечислять  на   мой
персонифицированный социальный счет _________________________________________
___________________________________________(вычеркнуть лишнее):
       (N счета, реквизиты банка)
    2. В настоящее время по вышеуказанному адресу проживают:

N п/п	Фамилия имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот	Вид дохода (работа, учеба, др.)
1.
2.
3.

(линия отреза)

_____________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
1.Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилищных и коммунальных услуг (в т.ч. на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).
2.С установленными Правилами назначения и прекращения выплаты субсидий (в т.ч. в случаях сдачи жилого помещения в наем, поднаем, при наличии задолженности по оплате жилищных и коммунальных услуг, представления заведомо ложной информации, являющейся основанием для предоставления субсидии, ознакомлен(а) и согласен(на).
3.С проверкой представленной мной информации и направлением для этого запросов в соответствующие инстанции согласен(на).
3.Прошу принять следующие документы: справка о составе семьи;
справка о доходах членов семьи _______ шт.;
счет-квитанция по оплате за жилье и коммунальные услуги; другие документы ______ шт.
4.С установленными Правилами назначения и прекращения выплаты субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг (в том числе в случаях сдачи жилого помещения в наем, поднаем, при наличии задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг, представления заведомо ложной информации, являющейся основанием для предоставления субсидии) ознакомлен(а) и согласен(на).
С проверкой представленной мной информации и направлением для этого запросов в соответствующие инстанции согласен(сна).
Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилищных и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) организациям, предоставившим эти услуги.

"___"____________ 200 __ г.                     _____________________________
       (дата)                                          (подпись)

ЗАПОЛНЯЕТСЯ СПЕЦИАЛИСТАМИ ОРГАНА СОЦЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

    Заявление и прилагаемые документы (_____ шт.) приняты:
_____________________________________________________________________________
        (должность, Ф.И.О. специалиста органа соцзащиты населения)
"__"________________ 200 __ г.     __________________________________________
             (дата)                     (подпись  должностного лица)
                             (линия   отреза)
_____________________________________________________________________________
Заявление и документы гр. ___________________________________________________
от "___"_________ 200 _ г. принял ___________________________________________
Субсидия предоставлена с "___"__________ 200 _ г. по "___"__________ 200 _ г.
    По  вопросам  продления  сроков  действия  субсидии  обратиться  в  орган
социальной защиты населения "___"___________ 200 __ г.