Приложение к Решению от 26.03.2008 г № 15/6 Положение
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия _______________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________
Отчество _______________________________________________________________
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда,
где и по какой причине изменяли
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Число, месяц, год и место ______________________________________________
рождения (село, деревня, ______________________________________________
город, район, область, край, ______________________________________________
республика, страна) ______________________________________________
4. Гражданство (если ______________________________________________
изменяли, то укажите, когда ______________________________________________
и по какой причине, если ______________________________________________
имеете гражданство другого ______________________________________________
государства - укажите) ______________________________________________
5. Образование (когда и ______________________________________________
какие учебные заведения ______________________________________________
окончили, номера дипломов). ______________________________________________
Направление подготовки или ______________________________________________
специальность по диплому. ______________________________________________
Квалификация по диплому ______________________________________________
6. Послевузовское ______________________________________________
профессиональное ______________________________________________
образование: ______________________________________________
аспирантура (наименование ______________________________________________
образовательного или ______________________________________________
научного учреждения, год ______________________________________________
окончания). ______________________________________________
Ученая степень, ученое ______________________________________________
звание (когда присвоены, ______________________________________________
номера дипломов, аттестатов) ______________________________________________
7. Какими иностранными ______________________________________________
языками и языками народов ______________________________________________
Российской Федерации ______________________________________________
владеете и в какой степени ______________________________________________
(читаете и переводите со ______________________________________________
словарем, читаете и можете ______________________________________________
объясняться, владеете ______________________________________________
свободно) ______________________________________________
8. Классный чин федеральной ______________________________________________
гражданской службы, ______________________________________________
дипломатический ранг, ______________________________________________
воинское или специальное ______________________________________________
звание, классный чин ______________________________________________
правоохранительной службы, ______________________________________________
классный чин гражданской ______________________________________________
службы субъекта Российской ______________________________________________
Федерации, квалификационный ______________________________________________
Разряд государственной ______________________________________________
службы (кем и когда ______________________________________________
присвоены), должность ______________________________________________
муниципальной службы ______________________________________________
9. Были ли Вы (когда и за ______________________________________________
что) судимы ______________________________________________
10. Допуск к государственной ______________________________________________
тайне, оформленный за период ______________________________________________
работы, службы, учебы, его ______________________________________________
форма, номер и дата (если ______________________________________________
имеется) ______________________________________________
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
1
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес
организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
────────────────────────────
1
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя,
отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год, число,
месяц и
место
рождения |
Место работы
(наименование
и адрес
организации),
должность |
Домашний адрес
(адрес регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое
государство
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется) ____________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ____________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете,
и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в
участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"___"____________ 20__ г. Подпись ____________
М.П.
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе
оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность,
записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
"___"____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)