Приложение к Постановлению от 28.03.2008 г № 120 Административный регламент
ДЕПАРТАМЕНТ
ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО РЫНКА И ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
___________________________________________________________________________
650064, г. Кемерово, пр. Советский, д. 58, тел. 58-49-31, факс 34-97-11
рег. N ___________ "___"_________20__ г.
________________________ ________ час. _______ мин.
(место составления акта) (время составления акта)
Акт
проверки соблюдения лицензиатом
лицензионных требований и условий
На основании приказа начальника департамента потребительского рынка и
предпринимательства Кемеровской области о проведении мероприятий по
контролю от "___"______________ 20____ г. N _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), проводившего
мероприятие по контролю)
проведена _________________________________ проверка соблюдения лицензиатом
(плановая, внеплановая)
лицензионных требований и условий при осуществлении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
в присутствии _____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, должность
___________________________________________________________________________
представителя юридического лица или представителя
индивидуального предпринимателя, в присутствии которого (которых)
проводились мероприятия по контролю)
"___"________________ 20__ г. в период с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
(дата проведения проверки) (время проведения проверки)
по адресу: ________________________________________________________________
(место проведения проверки)
В результате проведенной проверки установлено:
лицензия от "____"_____________ 20___ г. рег. N ___________________________
срок действия лицензии:____________________________________________________
лицензия выдана:___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о результатах мероприятий по контролю, в том числе о
___________________________________________________________________________
выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых
___________________________________________________________________________
возлагается ответственность за совершение указанных нарушений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка проводилась в моем (нашем) присутствии:
____________________________________ __________ _______________________
(должность лица, в присутствии (подпись) (фамилия, имя,
которого проводилось мероприятие отчество)
по контролю)
____________________________________ __________ _______________________
(должность лица, в присутствии (подпись) (фамилия, имя,
которого проводилось мероприятие отчество)
по контролю)
С актом проверки ознакомлен:
_______________________________ __________ _______________________
(руководитель (должностное лицо, (подпись) (фамилия, имя,
уполномоченное руководителем) отчество)
юридического лица или
индивидуальный предприниматель)
Акт проверки составлен:
_______________________________ __________ _______________________
(должностное лицо, (подпись) (фамилия, имя,
проводившее проверку) отчество)
_______________________________ __________ _______________________
(должностное лицо, (подпись) (фамилия, имя,
проводившее проверку) отчество)
К акту прилагаются
___________________________________________________________________________
(объяснения должностных лиц, на которых
___________________________________________________________________________
возлагается ответственность за выявленные нарушения, другие
документы или их копии, связанные с результатами мероприятий
по контролю)
Акт проверки получил "___"_________ 20__ г.
_______________________________ __________ _______________________
(руководитель (должностное лицо, (подпись) (фамилия, имя,
уполномоченное руководителем) отчество)
юридического лица или
индивидуальный предприниматель)
Примечания:
1. По окончании срока проведения мероприятий по контролю в адрес
юридического лица (индивидуального предпринимателя) департаментом
потребительского рынка и предпринимательства Кемеровской области в
пятидневный срок будет направлено предписание об устранении нарушений с
указанием срока устранения выявленных нарушений лицензионных требований и
условий.
2. Документы, подтверждающие устранение выявленных нарушений
лицензионных требований и условий, необходимо представить (направить по
почте) в департамент потребительского рынка и предпринимательства
Кемеровской области с сопроводительным письмом (уведомлением), подписанным
руководителем юридического лица (индивидуальным предпринимателем) либо
лицом, имеющим соответствующую доверенность.
3. При отсутствии у юридического лица (индивидуального предпринимателя)
журнала учета мероприятий по контролю проверяющий делает соответствующую
запись в акте.