Приложение к Постановлению от 28.03.2008 г № 120 Административный регламент

                                ДЕПАРТАМЕНТ
             ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО РЫНКА И ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
                           КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
___________________________________________________________________________
  650064, г. Кемерово, пр. Советский, д. 58; тел. 58-49-31, факс 34-97-11

                            Протокол N ________
                   об административном правонарушении
_____________________                                "___"_________ 20__ г.
 (место составления)
Должностное лицо: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)
департамента      потребительского      рынка     и     предпринимательства
Кемеровской    области    рассмотрел    материалы    по   акту   проведения
мероприятий по контролю от "___"_____________ N ___________________________
в отношении _______________________________________________________________
   (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Документ,     подтверждающий     факт     внесения    записи    в    единый
государственный       реестр      юридических      лиц      (индивидуальных
предпринимателей,      паспортные      данные     для       индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место  нахождения  юридического  лица,  место  регистрации  индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензия от "____"______________ 20___ г. рег. N __________________________
предоставлена _____________________________________________________________
на осуществление __________________________________________________________
                                     (вид деятельности)
Подвергался ранее административному наказанию _____________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается, каким органом, когда подвергался, вид наказания, по какой
  статье Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях)
Сведения  о  законном  представителе  юридического  лица   (индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (Ф.И.О., занимаемая должность, подпись законного представителя)
Документ,    подтверждающий    полномочия    (доверенность,    приказ)    в
соответствии    со    статьей 182    Гражданского     кодекса    Российской
Федерации _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
совершил(а)      административное     правонарушение,       предусмотренное
статьей(ями)     Кодекса    Российской    Федерации   об   административных
правонарушениях ___________________________________________________________
                                 (номер статьи и пункта)
что выразилось в следующем:
"_____"_____________ 20__ г. при проверке объекта, расположенного по адресу
__________________________________________________________________________,
установлены нарушения: ____________________________________________________
 (указываются нарушения и нормативно-правовые акты, нормы которых нарушены)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    О правах и обязанностях в соответствии  со  статьями 25.1,  25.3, 25.4,
25.5, 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
(знакомиться с настоящим протоколом, представлять объяснения и замечания по
содержанию протокола, которые прилагаются к протоколу, знакомиться со всеми
материалами  дела,  представлять  доказательства,  заявлять  ходатайства  и
отводы, присутствовать  при  рассмотрении  дела,  пользоваться  юридической
помощью   защитника,  обжаловать  постановление  по  делу),  а  также  иных
процессуальных правах и обязанностях в соответствии с  Кодексом  Российской
Федерации об административных нарушениях мне разъяснено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (Ф.И.О. законного представителя юридического лица или
                        индивидуального предпринимателя)
                      ___________________________________
                       (подпись законного представителя)
Объяснение  законного   представителя  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя, в отношении которого возбуждено дело  об  административном
правонарушении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                              (подпись, Ф.И.О.)
             Иные сведения, необходимые для разрешения дела:
К протоколу прилагаются:
1. Приказ о проведении мероприятия по контролю от "___"__________ 20____ г.
N __________________.
2. Акт   проверки  соответствия  лицензионным  требованиям  и  условиям  от
"___"__________ 20____ г. N __________________.
3. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Должностное лицо, составившее протокол ____________________________________
___________________________________________________________________________
                          (должность, Ф.И.О., подпись)
Законный представитель юридического лица, индивидуальный предприниматель  с
протоколом ознакомлен: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                              (Ф.И.О., подпись)
От подписания протокола отказался: ________________________________________
                                          (подпись должностного лица)
___________________________________________________________________________
                  (Ф.И.О., домашний адрес, подпись свидетеля)
Копию протокола получил __________________________________________________.
                                (Ф.И.О., подпись, дата)