Приложение к Постановлению от 30.05.2008 г № 27/243-IV

В избирательную комиссию Кемеровской области
от _____________________________
     (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю согласие быть _____________________________________________________
                     (указать вид полномочий уполномоченного представителя)
___________________________________________________________________________
            (указывается наименование избирательного объединения)
при  проведении  выборов депутатов  Совета народных  депутатов  Кемеровской
области ____________________ созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ _______ _____ года, место рождения, _______________,
              (число)  (месяц) (год)
гражданство ________________________________________,
вид документа _______________________________________________ _______ _____
          паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина серия   номер
выдан _____________________________________________________________________
                                  дата выдачи
место работы _____________________________________________________________,
         (наименование основного места работы или службы, должность, при их
                            отсутствии - род занятий),
__________________________________________________________________________,
     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
                             муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
                  (наименование субъекта Российской Федерации, район, город
                                 (иной населенный пункт),
__________________________________________________________________________,
                       улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
                      (номер телефона с кодом города)
                                                     ______________________
                                                            (подпись)
                                                     ______________________
                                                             (дата)
    Примечания. 1. В заявлении  указывается вид полномочий: "уполномоченный
представитель    политической    партии",   "уполномоченный   представитель
политической партии по финансовым вопросам".
    2. Данные  о  месте  рождения и  об адресе места жительства указываются
согласно  паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской
Федерации.