Приложение к Постановлению от 30.05.2008 г № 27/243-IV

                               В Избирательную комиссию Кемеровской области
                               от _________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю согласие быть доверенным лицом ____________________________________
                                             (Ф.И.О. кандидата)
                                  (наименование избирательного объединения)
при проведении  выборов  депутатов  Совета  народных  депутатов Кемеровской
области _________________________________ созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство ____________________,
              (число) (месяц) (год)
вид документа _________________________________________________ _____ _____
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина             серия номер
выдан ____________________________________________________________________,
                                 дата выдачи
место работы _____________________________________________________________,
        (наименование основного места работы или службы, должность, при их
                            отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
       (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
                           муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный
                  пункт, улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
                 (номер телефона с указанием кода города)
Подтверждаю, что я  не подпадаю  под  ограничения, установленные  пунктом 2
статьи 29 Закона  Кемеровской области "О выборах депутатов  Совета народных
депутатов Кемеровской области".
                                      -------------------------------------
                                                      (подпись)
                                      -------------------------------------
                                                       (дата)
    Примечания. 1.  Данные   об   адресе  места  жительства  указываются  в
соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт
гражданина Российской Федерации.