Приложение к Постановлению от 30.05.2008 г № 27/243-IV

                                   В окружную избирательную комиссию
                              ___________________________________________
                                         (наименование округа)
                              одномандатного избирательного округа N ___,
                                                  или
                          В _______________________________________________
                                         (наименование комиссии)
                                территориальную избирательную комиссию
                                                  или
                                  В участковую избирательную комиссию
                                     избирательного участка N ____
                          от кандидата в депутаты Совета народных депутатов
                                          Кемеровской области
                          _________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество кандидата
                                         в родительном падеже)
                                 Заявление
    В  соответствии  с пунктом 7 статьи 17   Закона   Кемеровской   области
"О выборах  депутатов Совета  народных  депутатов  Кемеровской  области"  и
с  соблюдением  требований  части 21.1 статьи 29  Федерального  закона  "Об
основных  гарантиях  избирательных  прав  и права  на участие в референдуме
граждан Российской Федерации" я, _________________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ______ _______________ ________ года, выдвинутый кандидатом в
              (день)     (месяц)       (год)
депутаты    Совета    народных    депутатов    Кемеровской    области    по
____________________________ одномандатному избирательному округу N ______,
    (наименование округа)
назначаю членом _____________________________________________ избирательной
       (наименование избирательной комиссии (номер избирательного участка)
комиссии с правом совещательного голоса __________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___ _________ ____, адрес места жительства __________________
___________________________________________________________________________
                (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
    район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________.
                      (вид документа, серия и номер)
__________________________________________________________________________.
         (основное место работы или службы, занимаемая должность)
    _______________________         ____________________________
          (подпись)                     (инициалы, фамилия)
                                                Дата