Приложение к Постановлению от 30.05.2008 г № 27/243-IV

                               В _____________________________________
                                 (наименование избирательной комиссии)
                          от кандидата в депутаты Совета народных депутатов
                                        Кемеровской области
                                _______________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю согласие выдвинувшей меня политической партии _____________________
                                  (наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Совета народных депутатов Кемеровской
области ___________ созыва по _____________ избирательному округу N ______.
    В случае избрания депутатом Совета народных депутатов Кемеровской
области обязуюсь  в пятидневный  срок  с момента извещения меня об избрании
депутатом  Совета  народных депутатов  Кемеровской  области  сложить с себя
обязанности, несовместимые  со статусом  депутата Совета народных депутатов
Кемеровской области, и представить в соответствующую избирательную комиссию
копию приказа (иного документа), подтверждающего это.
    Подтверждаю, что я  не давал  согласия  другой  политической  партии на
включение  меня  в состав единого  списка  кандидатов,  на  выдвижение меня
кандидатом  по одномандатному  избирательному  округу  и  не  выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
    1. _______________________, дата рождения _______ ________ ______ года,
      (фамилия, имя, отчество)                (число)  (месяц)  (год)
место рождения ___________________________________________________________,
 (указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему
                   паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный
                   пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
гражданство _______________________________________________________________
вид документа _______, данные документа, удостоверяющего личность, ________
                                                (серия, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________,
 паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или
код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
образование ______________________________________________________________,
                              (уровень образования)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
                                       (наименование основного места работы
__________________________________________________________________________,
          или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
   (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
__________________________________________________________________________,
    наименование представительного органа, депутатом которого является
                                  кандидат)
__________________________________________________________________________,
                 (наличие неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________.
 (принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному
             объединению и статус в данной политической партии,
                           общественном объединении)
    _______________________                      __________________________
    (подпись)                                             (дата)