Приложение к Постановлению от 30.05.2008 г № 27/243-IV
В окружную избирательную комиссию
____________________________________________
(наименование округа)
одномандатного избирательного округа N ____,
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
от гражданина Российской Федерации
------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)
Заявление
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Совета народных
депутатов Кемеровской области ___________ созыва по _______________________
(наименование округа)
одномандатному избирательному округу N ______.
В случае избрания депутатом Совета народных депутатов Кемеровской
области обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании
депутатом Совета народных депутатов Кемеровской области сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата Совета народных депутатов
Кемеровской области, и представить в соответствующую избирательную комиссию
копию приказа (иного документа), подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия политической партии на выдвижение
меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному округу.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. _________________________, дата рождения _______ _______ _____ года,
(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)
место рождения ___________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту или документу,
заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
гражданство _______________________________________________________________
вид документа ______, данные документа, удостоверяющего личность, _________
(серия, номер и дата, выдачи
__________________________________________________________________________,
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или
код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
образование ______________________________________________________________,
(уровень образования)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование основного места работы
__________________________________________________________________________,
или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
__________________________________________________________________________,
и наименование представительного органа, депутатом которого является
кандидат)
__________________________________________________________________________,
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________.
(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному
объединению и статус в данной политической партии,
общественном объединении)
_______________________ __________________________
(подпись) (дата)