Приложение к Постановлению от 10.07.2008 г № 28/250-IV Обращение

                     В избирательную комиссию Кемеровской области
                     от гражданина Российской Федерации
                     ______________________________________________________
                                             (Ф.И.О.),
                     выдвинутого для назначения в состав окружной
                     избирательной комиссии _______________________________
                                                (наименование округа)
                     одномандатного избирательного округа N _____
                     выдвинутого для назначения
                     ______________________________________________________
                     (указать кем выдвинут в состав избирательной комиссии)
Я, ________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение  меня  членом  окружной  избирательной  комиссии
_____________________________________________ одномандатного избирательного
           (наименование округа)
округа N _____ с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона
"Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в  референдуме
граждан  Российской  Федерации",  в  том  числе  регулирующими деятельность
членов избирательных комиссий, ознакомлен.
    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных  прав  и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"
Я, ________________________________________________________________________
                               (фамилия, инициалы),
родился(ась)
___________________________________________________________________________
                          (дата, месяц, год рождения),
работаю(служу, учусь ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (должность, место работы либо род занятий, указывается - является ли
              государственным либо муниципальным служащим),
имею ______________________________________________________________________
        (высшее, среднее специальное\\техническое\\среднее) образование.
          Обязательно при наличии указываются сведения о юридическом
        образовании и ученой степени в области права, о наличии опыта
                        работы в избирательных комиссиях).
Проживаю по адресу ________________________________________________________
                    (адрес постоянного места жительства - почтовый индекс,
                 город, район, поселок, село, улица дом, корпус, квартира).
Контактный телефон ________________________________________________________
                       (указывается при необходимости телефонный код,
                              а также номер или номера телефонов).
_______________________                             _______________________
       (дата)                                              (подпись)