N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Домашний адрес | Место работы | Категория | Рекомендуемое лечебнопрофилактическое учреждение |
Список составил ___________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись) Список принял _____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись)