┌─┐ ┌─┐
Сообщение └─┘ первичное └─┘ повторное (дата первичного) _____)
|
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО:
Должность и место работы:
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы
Лечение ┌─┐ амбулаторное
└─┘
┌─┐
|
| | └─┘ стационарное
|
Адрес учреждения:
Телефон:
Подпись: Дата:
| N амбулаторной карты или истории
болезни ____________________
Возраст: _________
┌─┐ ┌─┐
Пол └─┘ М └─┘ Ж
Вес (кг): _____________
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
| |
Международное
непатентованное название
(МНН)
| |
Торговое название (ТН)
| |
Производитель, страна
| |
Номер серии
| Путь
введения
| Суточная
доза
| Дата
начала
терапии
| Дата
обнаружения
ПД
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,
включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь
введения
| Дата
начала
терапии
| Дата
прекращения
терапии
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
Диагноз и/или симптомы:
| Дата начала НПР:
____/________ /_______
|
| | Дата разрешения
____/________ /_______
|
| | |
Предпринятые меры:
┌─┐ Без лечения
└─┘
┌─┐ Снижение дозы подозреваемого ЛС
└─┘
┌─┐ Лекарственная терапия
└─┘
|
┌─┐ Отмена
└─┘ подозреваемого ЛС
┌─┐ Отмена
└─┘ сопутствующего
лечения
┌─┐ Немедикаментозная
└─┘ терапия (в т ч
хирургическое
вмешательство)
|
| | |
Дополнительная лекарственная 1
терапия (если понадобилась) 2
3
|
Исход:
┌─┐ выздоровление без последствий ┌─┐ госпитализация или
└─┘ └─┘ ее продление
┌─┐ угроза жизни ┌─┐ инвалидность
└─┘ └─┘
|
┌─┐ состояние без динамики ┌─┐ рождение ребенка с
└─┘ └─┘ врожденной аномалией
┌─┐ смерть ┌─┐ не известно
└─┘ └─┘
|
| |
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные,
подозреваемые лекарственные взаимодействия Для врожденных аномалий
указать все другие ЛС принимаемые во время беременности, а также дату
последней менструации Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если
это необходимо
|