Приложение к Постановлению от 08.04.2009 г № 153
Протокол
согласования цен на лекарственные средства
и изделия медицинского назначения
между ______________________ и _______________________
(поставщик) (покупатель)
______________________________________________________
(наименование групп товаров, N счет-фактуры, дата)
| N |
Наименование и
краткая
характеристика
товара |
Серия
товара |
Предприятие
изготовитель |
Количество |
Цена
реестра
(без
НДС),
руб. |
Дата
регистрации |
Цена
фактической
поставки
заводаизготовителя
или
фактическая
цена
приобретения
поставщика
импортера
(с НДС),
руб. |
Надбавка
оптового
звена |
Оптовоотпускная
цена
(с
НДС),
руб. |
Надбавка
розничного
звена |
Розничная
цена,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
сумма,
руб. |
|
% |
сумма,
руб. |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
Поставщик _________ Покупатель _________
"___"____________ г. "___"____________ г.
М.П. М.П.