Приложение к Приказу от 29.04.2009 г № 584

Форма
экстренного извещения о случае младенческой, детской,
подростковой смертности
Экстренное извещение о случае младенческой, детской, подростковой
смертности передается в отдел охраны здоровья матери и ребенка департамента
охраны здоровья населения Кемеровской области в течение первых суток с
момента смерти ребенка (тел. 584896, 584436; e-mail: zelenina@kuzdrav.ru,
knm@kuzdrav.ru).
Экстренное извещение о случае младенческой,
детской, подростковой смертности
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Возраст, дата, месяц, год рождения _____________________________________
3. Место жительства по прописке ___________________________________________
4. Место жительства по проживанию _________________________________________
5. Наименование ЛПУ, осуществляющего диспансерное наблюдение
ребенка ___________________________________________________________________
6. Дата поступления в ЛПУ _________________________________________________
7. Наименование ЛПУ _______________________________________________________
8. Наименование ЛПУ, в котором произошла смерть ребенка ___________________
___________________________________________________________________________
9. Дата смерти ____________________________________________________________
10. Клинический диагноз ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель учреждения ______________________ (Ф.И.О)
М.П. Дата