Приложение к Постановлению от 08.05.2009 г № 206 Правила
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Кемеровской области со страховой
медицинской организацией
г. Кемерово "__"___________ ______ г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской
области, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора
_________________________________________, действующего на основании
Положения, с одной стороны, и страховая медицинская организация
___________________________________________, именуем_____ в дальнейшем
"Страховщик", в лице ______________________________, действующ____ на
основании лицензии _________________________ от "___"_____________ 200_ г.,
выданной Федеральной службой страхового надзора, и Устава, с другой
стороны, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
населения Кемеровской области заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика, осуществляющего обязательное медицинское
страхование (далее - ОМС) и имеющего действующую лицензию на ОМС, по
дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с численностью и
составом застрахованных в рамках Территориальной программы ОМС и
утвержденного муниципального задания в пределах фактически полученных
средств.
1.2. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные
от Фонда или его филиалов финансовые средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего договора.
2. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Фонд обязуется:
2.1.1. Финансировать деятельность Страховщика, осуществляющего
обязательное медицинское страхование, по дифференцированным подушевым
нормативам в соответствии с численностью и составом застрахованных в рамках
Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам
бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области и
утвержденного муниципального задания в пределах фактически полученных
средств.
2.1.2. Предоставлять Страховщику в одном экземпляре нормативную
документацию Федерального фонда обязательного медицинского страхования,
финансовые нормативы и тарифы на медицинские услуги.
2.1.3. Осуществлять контроль за целевым и рациональным использованием
средств ОМС Страховщиком.
2.1.4. Представлять Страховщику информацию, связанную с обеспечением
ОМС, по территории, где действует Страховщик.
2.1.5. Представлять ежегодно информацию о финансовом положении Фонда
(объем зачисленных финансовых средств и пр.).
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Осуществлять ОМС граждан с соблюдением действующего
законодательства и других нормативных правовых актов Российской Федерации,
а также в соответствии с Правилами ОМС населения Кемеровской области и
условиями настоящего договора.
2.2.2. Вести электронные базы по направлениям деятельности системы ОМС.
2.2.3. Обеспечивать конфиденциальность (предотвращение утечки)
информации, относящейся к категории "с ограниченным доступом", содержащейся
в его базах данных, в составе иных информационных ресурсов, а также в
процессе передачи и приема информации Страховщиком.
2.2.4. Проводить массово-разъяснительную работу с населением,
страхователями и медицинскими организациями, осуществляющими медицинскую
деятельность в системе обязательного медицинского страхования.
2.2.5. Осуществлять защиту прав застрахованных, в том числе контроль
объема и экспертизу качества и условий предоставления медицинской и
лекарственной помощи, оказываемой застрахованным.
2.2.6. Формировать из полученных от Фонда средств резервы и средства на
ведение дела в следующих размерах:
средства на оплату медицинских услуг и соответствующий резерв в размере
____ % от полученных по подушевому нормативу средств;
запасной резерв в размере ____ % от полученных по подушевому нормативу
средств;
резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ____ % от
полученных по подушевому нормативу средств; средства на ведение дела ____ %
от полученных по подушевому нормативу средств.
Резервы и средства на ведение дела формировать на основании
утвержденных нормативных документов: Правила ОМС населения Кемеровской
области, решения правления Фонда.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются и
утверждаются Фондом, в связи с чем Страховщик представляет в Фонд на
утверждение Программу расходования резерва финансирования предупредительных
мероприятий с обоснованием экономической эффективности этих мероприятий в
соответствии с Положением о резерве финансирования предупредительных
мероприятий.
2.2.7. В случае изменения решением правления Фонда нормативов
формирования резервов и средств ведения дела Страховщика изменять нормативы
в соответствии с принятым решением без дополнительного согласования
сторонами.
2.2.8. Обеспечивать Фонду возможность осуществлять проверку и (или)
ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением настоящего договора.
Плановые комплексные проверки проводятся один раз в год, внеплановые
проверки - по распоряжению Фонда при наличии оснований. Тематические
проверки проводятся в соответствии с графиком, представленным Фондом.
В период проведения проверок предоставлять всю необходимую первичную
документацию Фонду с целью контроля за рациональным использованием средств
ОМС.
Предоставлять для проверки договоры со страхователями и медицинскими
учреждениями (организациями) в подлинниках со всеми приложениями в течение
всего срока действия настоящего договора.
2.2.9. Представлять Фонду отчетность в сроки, установленные Фондом.
2.2.10. Оплачивать медицинским учреждениям (организациям), имеющим
лицензии, медицинскую помощь, оказанную застрахованным в рамках
Территориальной программы ОМС, согласно утвержденному муниципальному
заданию территории и другим региональным нормативным актам.
3. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
3.1. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску
(стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в
течение срока действия договора) не определяется.
3.2. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями (организациями) в
рамках ОМС, вырабатывать, координировать и осуществлять мероприятия по их
устранению.
3.3. В случае выявления нарушений расходования средств ОМС Страховщиком
Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться
с ходатайством в орган, выдавший лицензию на ОМС, о временном
приостановлении действия последней.
3.4. В случаях предъявления в медицинские учреждения (организации)
гражданами, уволенными с работы, страховых полисов ОМС, своевременно не
изъятых Страховщиком, последний принимает на себя в полном объеме все
затраты, связанные с оплатой медицинских услуг, оказанных этим гражданам с
момента увольнения.
3.5. В случаях предъявления в медицинские учреждения (организации)
гражданами, застрахованными по договору ОМС неработающих граждан,
недействительных полисов ОМС, своевременно не изъятых Страховщиком,
последний принимает на себя в полном объеме все затраты, связанные с
оплатой медицинских услуг, оказанных этим гражданам.
3.6. Страховщик обязуется в соответствии с действующим
законодательством принимать меры по защите информации, содержащей
персональные сведения о гражданах.
4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. За просрочку предоставления Страховщику финансовых средств в
соответствии с подпунктом 2.1.1 настоящего договора Страховщик вправе
потребовать от Фонда уплату неустойки в размере 0,01 ставки
рефинансирования, установленной Центральным банком Российской Федерации, от
суммы невыплаченных средств. Выплата неустойки не освобождает Фонд от
уплаты требуемой суммы средств.
4.2. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований,
определенных Правилами обязательного медицинского страхования населения
Кемеровской области и Положением об оплате медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования, Фонд составляет акт.
При выявлении Фондом нецелевого использования средств обязательного
медицинского страхования он вправе взыскать со Страховщика штраф в размере
до одной минимальной месячной суммы оплаты труда и сумму нецелевого
использования средств путем восстановления средств в соответствующие
резервы или перечисления средств на счет Фонда.
4.3. При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или
ее нецелевого использования Страховщик возвращает Фонду всю сумму субвенции
или ее часть, использованную нецелевым образом либо необоснованно
полученную, а также уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно
выплаченной части субвенции.
4.4. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела
по ОМС по итогам за квартал штраф в размере 1 процента от суммы сверх
норматива и восстанавливает указанные средства из чистой прибыли путем
перечисления средств на счет Фонда.
4.5. Каждая из сторон, а также конкретные лица - исполнители каждой из
сторон самостоятельно несут ответственность за несоблюдение режима
конфиденциальности, за нарушение установленного порядка сбора, хранения,
использования и распространения информации ограниченного доступа в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.6. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные и/или использованные нецелевым образом суммы из собственных
средств.
5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
5.1. Срок действия настоящего договора с "____"_______________ _____ г.
по "____"________________ ______ г.
5.2. Настоящий договор прекращается в следующих случаях:
5.2.1. Истечение срока действия договора.
5.2.2. По соглашению сторон, совершенному в письменной форме.
5.2.3. По инициативе одной из сторон в случае существенного нарушения
условий настоящего договора другой стороной.
5.2.4. Отзыв, приостановление, истечение срока действия лицензии на
осуществление страховой деятельности.
5.2.5. По решению суда.
5.2.6. Ликвидация одной из сторон.
5.2.7. В иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.
5.3. Прекращение настоящего договора, в том числе его досрочное
расторжение, не освобождает стороны от исполнения обязательств, возникших в
период его действия.
5.4. В случае окончания срока действия договора либо его досрочного
расторжения Страховщик возвращает Фонду в течение 10 дней средства,
предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства
сформированных резервов.
В случае, если расчеты между сторонами не были произведены в
установленный срок, стороны заключают соглашение о продлении сроков
завершения расчетов, но на период не свыше 90 дней после прекращения срока
действия договора.
Фонд вправе в указанный срок провести ревизию деятельности Страховщика,
связанной с ОМС.
6. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
6.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
6.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу. Один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.
7. АДРЕСА (МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ) СТОРОН И РЕКВИЗИТЫ
ФОНД: СТРАХОВЩИК:
_____________________ _______________________