Приложение к Распоряжению от 30.12.2004 г № 1834-Р Правила
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию
г. ______________ "__"_______ 20__ г.
Страховая медицинская организация ____________________________
(наименование)
_________________________________________________________________,
именуемая в дальнейшем "Страховщик",
действующая на основании лицензии N _____ от "____"________ __ г.,
выданной ________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _______________________________________________________
(должность)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение ______________________________________________________,
(наименование)
именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании
лицензии N ______ от "___"_______ __ г., выданной ________________
__________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _______________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________________________________,
с другой стороны, далее именуемые "Стороны", заключили настоящий
Договор о следующем:
I. Предмет Договора
1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя
обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь
в соответствии с Территориальной программой обязательного
медицинского страхования и разрешенными ему видами медицинской
деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой
медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее -
застрахованные). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую
помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие
граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном
в направлении.
II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи
2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую
помощь в соответствии с установленными для данного учреждения
требованиями _____________________________________________________
________________________________, (медико-экономические стандарты,
стандарты оснащенности и др.) утвержденными департаментом охраны
здоровья населения Кемеровской области.
3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-
профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются
в согласованном сторонами перечне, являющемся неотъемлемой частью
настоящего Договора, в соответствии с Территориальной программой
обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает
лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом работы,
согласованным со Страховщиком.
4. Учреждение обязано информировать застрахованных о
бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках
настоящего Договора.
5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь
согласованного вида, объема и (или) стандарта Учреждение обязано
за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом
медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего
специалиста.
О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи
установленного вида, объема и (или) стандарта Учреждение
немедленно извещает Страховщика.
6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению
требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока
оказываемой лечебно-профилактической помощи.
7. При невозможности Учреждением выполнить требования
пунктов 2, 3 настоящего Договора Страховщик вправе по своему
усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-
профилактической помощи в другое медицинское учреждение или
пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-
профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.
8. После расторжения Договора обязательного медицинского
страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок
извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании страховых
медицинских полисов обязательного медицинского страхования по
данному Договору недействительными. Страховщик обязан оплатить
медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период
действия Договора.
9. Учреждение обязано представлять Страховщику информацию по
утвержденным в установленном порядке формам отчетности.
III. Численность застрахованных
10. Численность застрахованных составляет _______ человек.
Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную
численность не более чем на ________ процентов.
11. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик
извещает Учреждение.
12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о
застрахованных.
IV. Стоимость работ и порядок расчетов
13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,
оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным
в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского
страхования населения Кемеровской области, и в соответствии
с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования Кемеровской области,
утвержденным областной согласительной комиссией в системе ОМС
Кемеровской области 04.11.99.
14. Расчеты осуществляются _____ (период) _____ путем оплаты
Страховщиком счетов Учреждения в течение _____ дней.
15. В срок до _____ числа месяца, следующего за отчетным
кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате
оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг.
Учреждение представляет Страховщику все необходимые для
производства расчетов документы.
16. Страховщик ________________ числа ____________ перечисляет
(период)
Учреждению аванс в размере ____________ процентов от расчетной
______ суммы оплаты.
V. Контроль
17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой
Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего
Договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи,
утвержденного департаментом охраны здоровья населения Кемеровской
области, и в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования населения Кемеровской области.
18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителями Страховщика, в том числе с участием специалистов
ТФОМС. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже
___________________________. Результаты проверки оформляются актом
проверки, подписываемым представителями Страховщика, ТФОМС и
Учреждения.
19. При согласии Учреждения с выводами проверки оно
в ___-дневный срок вправе обратиться в департамент охраны здоровья
населения Кемеровской области для проведения независимой
экспертизы.
20. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика
(в том числе ТФОМС), осуществляющим проверку, свободное
ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением
настоящего Договора.
21. Учреждение не вправе препятствовать экспертам Страховщика
в проведении медицинских экспертиз (в плановом порядке и по
требованию ТФОМС) как по жалобам застрахованных, так и при
контрольных проверках.
22. Страховщик вправе совместно с ТФОМС осуществлять проверки
Учреждения по вопросам целевого использования средств в Учреждении
в плановом порядке не реже _____________________ или по требованию
ТФОМС.
23. Учреждение обязуется представлять в ТФОМС отчеты по форме,
утвержденной Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования, сводные ведомости финансирования в сроки,
установленные ТФОМС.
24. Учреждение обязуется строго соблюдать режим счетов 141 -
142 "Суммы по поручениям" и не перечислять со счета 142 финансовые
средства на бюджетные счета, а также не вправе зачислять на этот
счет средства, кроме предназначенных на обязательное медицинское
страхование.
25. В случае умышленного препятствия со стороны Учреждения
в проведении проверок по настоящему Договору Страховщик вправе
финансировать Учреждение по самой низкой категории независимо от
лицензионной либо ходатайствовать перед лечебно-аккредитационной
комиссией о приостановлении или отзыве лицензии.
VI. Порядок рассмотрения жалоб застрахованных
26. При получении письменной жалобы застрахованного гражданина
на непредоставление или некачественное предоставление медицинских
услуг Страховщик ставит об этом в известность Учреждение в
_____-дневный срок со дня поступления жалобы и открывает
производство по исследованию причин возникновения жалобы.
27. Страховщик вправе запросить любые медицинские и иные
документы, связанные с этим производством. Невыдача документов
(материалов) может быть расценена как умышленное препятствие со
стороны Учреждения (его должностных лиц) в изучении причин
возникновения жалобы.
28. Учреждение вправе участвовать в производстве исследования
причин возникновения жалобы путем назначения специалистов для
участия в этой работе.
29. Для работы в исследовании причин возникновения жалобы
Страховщик либо Учреждение вправе привлечь специалистов ТФОМС.
30. По результатам вышеуказанного исследования Страховщик
с участием специалистов Учреждения и привлекающихся к этой работе
специалистов ТФОМС составляет заключение, с которым он, после
подписания, обязан ознакомить застрахованного, обратившегося
с жалобой. Указанное заключение имеет юридическую силу как
основание для:
признания жалобы необоснованной и отказа в удовлетворении
жалобы;
признания жалобы обоснованной и применения штрафных санкций
к Учреждению в соответствии с Положением о порядке оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования
Кемеровской области.
VII. Ответственность сторон
31. За несвоевременную оплату медицинских услуг,
предусмотренных настоящим Договором, Страховщик уплачивает
Учреждению пеню в размере ________ процентов просроченной суммы за
каждый день просрочки, но не более штрафных сумм за тот же период,
которые Страховщик вправе предъявить в регрессном порядке ТФОМС по
договору о финансировании. Уплата пени не освобождает Страховщика
от выполнения основного платежа.
32. Учреждение несет ответственность в соответствии
с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования Кемеровской области:
32.1. В случае использования средств обязательного
медицинского страхования, полученных по настоящему Договору, не на
цели обязательного медицинского страхования, Учреждение
восстанавливает эти средства из других источников в течение ______
(период) ______, считая со дня неправомерного перечисления средств
обязательного медицинского страхования не по целевому назначению.
32.2. Если в течение этого срока средства не будут
восстановлены, Страховщик вправе недофинансировать Учреждение на
суммы, равные выявленным средствам обязательного медицинского
страхования, использованным Учреждением не по целевому назначению.
32.3. В случае предоставления Учреждением застрахованным
медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных
актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф
в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской
области.
33. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке
от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по
вине Учреждения или его работника.
34. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные
сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона
обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим
убытки.
VIII. Уведомление и сообщение
35. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами
в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны
в письменной форме.
36. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о
всех изменениях своих адресов и реквизитов.
IX. Изменение и прекращение Договора
37. Условия настоящего Договора могут быть изменены по
письменному соглашению сторон.
38. Договор может быть прекращен по истечении срока действия
или досрочно.
39. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении
одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О
намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны
уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой
даты прекращения Договора.
40. По истечении установленных Правилами обязательного
медицинского страхования населения Кемеровской области дней
просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе
расторгнуть Договор в одностороннем порядке. При расторжении
настоящего Договора Учреждение обязано письменно уведомить об
этом ТФОМС и департамент охраны здоровья населения Кемеровской
области.
X. Срок действия Договора
41. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его
сторонами и действует до "___"________ ____ г.
42. Действие Договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за _____
дней до его окончания.
XI. Прочие условия
43. В вопросах, не предусмотренных настоящим Договором,
стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
44. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у
Страховщика, другой - у Учреждения.
XII. Юридические адреса сторон
45. Страховщик _______________________________________________
__________________________________________________________________
46. Учреждение _______________________________________________
__________________________________________________________________
К настоящему Договору прилагаются:
1. Перечень видов и объемов лечебно-профилактической помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.
Страховщик: Учреждение:
М.П. М.П.
"___"_______ ____ г. "___"_______ ____ г.