Приложение к Регламенту от 14.10.2009 г № 413
Приложение № 3 к административному регламенту департамента лесного комплекса Кемеровской области по предоставлению государственной услуги «Выдача разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда»
№ _________ (заполняется специалистом департамента) Заявление на выполнение работ по геологическому изучению недр без предоставления лесного участка и без рубки лесных насаждений Заявитель: индивидуальный предприниматель юридическое лицо ___________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма - для юридического лица; фамилия, _____________________________________________________________________________________________.имя, отчество – для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем) Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя): __________________________________________________ (наименование документа, серия, №, кем и когда выдан) _____________________________________________________________________________________________________________________________________. Документ о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, юридического лица: _________________________________ (наименование, серия, номер) ____________________ _______________________________________________________________________ (дата регистрации) (орган, осуществивший регистрацию) ________________________ _____________________________________________________________________ место выдачи ИНН/КПП Место нахождения заявителя: ________________________________________ (юридический и фактический адрес – для юридического лица, ______________________________________________________________________________________________ адрес места жительства – для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем) ______________________________________________________________________________________________ (телефон, факс, индекс) Банковские реквизиты заявителя: (расчетный (лицевой счет) № ________________________________________________________________ в _________________________________________________________________ Корр. сч. № ________________________________________________________; БИК _______________________; ИНН _________________________________. Местоположение и площадь лесного участка (ов), необходимого (ых) для выполнения планируемых работ по геологическому изучению недр, и срок выполнения данных работ: Общая площадь участка (ов)__________________________________________ Лесничество _______________________________________________________ Участковое лесничество _____________________________________________ Урочище __________________________________________________________ Кварталы (выделы) _________________________________________________. Лесничество _______________________________________________________ Участковое лесничество _____________________________________________ Урочище __________________________________________________________ Кварталы (выделы) _________________________________________________. Лесничество _______________________________________________________ Участковое лесничество _____________________________________________ Урочище __________________________________________________________ Кварталы (выделы) _________________________________________________. Лесничество _______________________________________________________ Участковое лесничество _____________________________________________ Урочище __________________________________________________________ Кварталы (выделы) _________________________________________________. Лесничество _______________________________________________________ Участковое лесничество _____________________________________________ Урочище __________________________________________________________ Кварталы (выделы) _________________________________________________. Срок использования лесного участка __________________________________. Документ, подтверждающий право на выполнение планируемых работ по геологическому изучению недр (лицензия либо государственный (муниципальный) контракт): __________________________________________ (наименование, номер, дата ___________________________________________________________________ орган, осуществивший регистрацию, место выдачи) Подпись заявителя (его полномочного представителя) ____________________ М.П.