Приложение к Постановлению от 15.10.2009 г № 417
Приложение № 3 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата отдельным категориям граждан денежной выплаты»
___________________________________
(инициалы и фамилия начальника
управления социальной защиты
населения города (района)
_______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес ___________________
__________________________________
Телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Кемеровской области «О денежной выплате отдельным категориям граждан» прошу назначить мне денежную выплату_________________________________________________________________________________________________________________________
(основание назначения денежной выплаты)
Денежную выплату прошу перечислять в ________________________________________________________________
(Сбербанк России, другая кредитная организация)
_________________________ № __________________________на мой текущий счет № ___________________
К заявлению приложены документы:
|
№ п/п
|
Наименование документов
|
Количество листов (подлинник/ копия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь сообщить в 10 - дневный срок со дня их наступления.
«__»__________ 20___г. ______________________________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)
Заявление зарегистрировано «__»_____________ 20__ г.
________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.специалиста управления социальной защиты населения)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина ________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата приема заявления ________________________________________________________________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления ________________________________________________________________
Подпись специалиста ________________________________________________________________