Приложение к Постановлению от 03.11.2009 г № 447

Приложение № 3 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, входящим в состав совета старейшин при Губернаторе Кемеровской области»

В департамент социальной защиты

 населения Кемеровской области

 ______________________________

 (Ф.И.О. гражданина)

 домашний адрес ________________

 телефон _______________________


Заявление


В соответствии  с Законом Кемеровской области от 08.04.2008

№ 16-ОЗ «О ежемесячной доплате к пенсии  гражданам, входящим в состав совета старейшин при Губернаторе Кемеровской области»  прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с:  ______________________________

_______________________________________________________________

(указывается наименование  нормативного правового акта, в соответствии с которым назначена пенсия:  федеральные законы «О государственном пенсионном обеспечении в Российской  Федерации», «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», «О занятости населения  в Российской Федерации»)


Ежемесячную  доплату к пенсии прошу перечислять на счет _______

_______________________________________________________________

(наименование и место нахождения  кредитного учреждения,

реквизиты счета)


В случае  моего исключения из состава совета старейшин при Губернаторе Кемеровской  области обязуюсь сообщить об этом в департамент социальной защиты населения  Кемеровской области не позднее 10 дней со дня принятия соответствующего  решения.

    
    

Прилагаю  документы:

1. Копия  паспорта.

2. Справка, выданная  органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, о виде и размере пенсии.


«___»______________ 20__ г. _______________________________

(подпись гражданина)

Заявление принято:

«___»______________ 20__ г. _______________________________

(подпись должностного лица)