Приложение к Распоряжению от 18.01.2005 г № 20-Р Положение

                                           Начальнику  департамента   культуры
                                           и национальной политики Кемеровской
                                           области
                                           Л.Т.Зауэрвайн

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на лучшую песню о шахтерах

              Прошу принять для рассмотрения в конкурсе произведение
______________________________________________________________________________
                               (Название произведения)
Об авторе (авторах) сообщаю следующие сведения:
1. ___________________________________________________________________________
   (Фамилия, имя, отчество)
2. ___________________________________________________________________________
   (Дата рождения)
3. ___________________________________________________________________________
   (Род занятий, место работы)
4. ___________________________________________________________________________
   (Заслуги, звания)
6. ___________________________________________________________________________
   (Почтовый  адрес, с указанием  индекса, номер телефона дом, служ., моб.)
7. ___________________________________________________________________________
   (Паспортные данные N, дата выдачи, кем и когда выдан)
8. ___________________________________________________________________________
   (N страхового свидетельства государственного пенсионного фонда РФ)
9. ___________________________________________________________________________
   (ИНН)
10. __________________________________________________________________________
    (Дополнительные сведения, которые автор желает сообщить о себе)
К заявке прилагаю ____________________________________________________________
                  (Перечислить приложения: носитель, на котором,  представлена
песня;  нотная  партитура  на __ листах;   стихотворный   текст  на  1  листе)
    Дата                                                     Подпись
(На каждого соавтора заполняется  отдельный информационный лист с пункта 1  по
пункт 10).