Приложение к Постановлению от 23.11.2009 г № 1255

                                                    В управление социальной
                                              защиты населения г. Полысаево
                                              от __________________________
                                              _____________________________
                                              Проживающего(ей) ____________
                                              _____________________________
                                              Тел. ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии со статьей 11 Закона Российской Федерации от 9 июня 1993
г.   N   5142  "О  донорстве  крови  и  ее  компонентов",  прошу  назначить
муниципальную   ежемесячную   денежную   выплату,   так   как   я   являюсь
__________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. документ, удостоверяющего личность, возраст, место жительства (паспорт);
2. удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России"
или удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР".
Обязуюсь  своевременно  (в течение 15 дней) сообщить о наступлении событий,
которые  влекут  за  собой изменение условий выплаты  ежемесячной  денежной
выплаты (сведения о сроке, на который устанавливается инвалидность)
    ________________________________/ __________________________________/
           (подпись заявителя)                (расшифровка подписи)
    "___"_____________ 200_ г.
          Расписка-уведомление о приеме документов для назначения
                муниципальной ежемесячной денежной выплаты
Гр. _______________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
Проживающего (щей) по адресу: _____________________________________________
                                             (адрес заявителя)
Представлены для назначения следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров

    Заявление  принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о
назначении ежемесячной денежной выплаты N ________ от ___________ 200_ г.
    ___________________________________________/ ____________________________/
   (подпись специалиста, принявшего документы)       (расшифровка подписи)
    ______________________________/ ___________________________________/
          (подпись заявителя)               (расшифровка подписи)
"___"_____________ 200_ г.