Приложение к Постановлению от 23.11.2009 г № 1258

                                             В ____________________________
                                                       (наименование
                                                   уполномоченного органа)
                                             от ___________________________
                                                      (ФИО, полностью)
                                             прож. по ул. _________________
                                             ______________________________
                                             Тел. _________________________

                                заявление.
Прошу выплатить пособие на погребение за умершего
___________________________________________________________________________
Дата смерти __________________ N справки __________________________________
Проживал по ул. ___________________________________________________________
Дата _____________ Подпись ______________________