Приложение к Постановлению от 23.11.2009 г № 1252 Административный регламент

                                                    В управление социальной
                                              защиты населения г. Полысаево
                                              от __________________________
                                              _____________________________
                                              Проживающего(ей) ____________
                                              _____________________________
                                              Тел. ________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии  с  решением  Полысаевского  городского Совета  народных
депутатов  Кемеровской  области  от  27.02.2008  N  18  "Об  установлении и
утверждении   положения   о   муниципальной  ежемесячной  денежной  выплаты
гражданам,  ставшими  инвалидами в период прохождения военной службы" прошу
назначить  муниципальную  ежемесячную  денежную  выплату, так как я являюсь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. документ, удостоверяющего личность, возраст, место жительства (паспорт);
2. пенсионное удостоверение;
3. военный билет;
4. справка МСЭ об установлении группы инвалидности.
Обязуюсь  своевременно  (в течение 15 дней) сообщить о наступлении событий,
которые  влекут  за  собой  изменение  условий выплаты ежемесячной денежной
выплаты (сведения о сроке, на который устанавливается инвалидность)
____________________________________/_____________________________________/
         (подпись заявителя)                (расшифровка подписи)
"___"_____________ 200_ г.
          Расписка-уведомление о приеме документов для назначения
                муниципальной ежемесячной денежной выплаты
Гр ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Проживающего(щей) по адресу: ______________________________________________
                                           (адрес заявителя)
Представлены для назначения следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров

Заявление  принято  и  зарегистрировано  в  журнале регистрации заявлений о
назначении ежемесячной денежной выплаты N _______ от _____________ 200_ г.
__________________________________________________/
   (подпись специалиста, принявшего документы)        (расшифровка подписи)
___________________________________/______________________________________/
        (подпись заявителя)                 (расшифровка подписи)
"___"_____________ 200_ г.