Приложение к Постановлению от 23.11.2009 г № 1252 Административный регламент
ФОРМА-ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О СОГЛАСИИ (НЕСОГЛАСИИ)
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ Г. ПОЛЫСАЕВО
г. Полысаево, ул. Крупской, 100а
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)
1.1. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
1.2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(наименование, серия и номер)
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
1.3. Адрес места жительства (пребывания) __________________________________
2. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2.1. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
2.2. Документ удостоверяющий личность _____________________________________
(наименование, серия и номер)
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
2.3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)
2.4. Адрес места жительства (пребывания) __________________________________
3. Сведения о социальном, имущественном положении, образовании, профессии,
доходах, другая информация (указать при необходимости) ____________________
___________________________________________________________________________
_____________________ согласие в соответствии с Федеральным законом от
(Даю/Не даю)
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" управлению социальной защиты
населения г. Полысаево, (далее - оператор) на обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение моих персональных данных (данных опекаемого),
указанных в настоящем заявлении.
________________________ дается с тем, что мои персональные данные будут
Согласие/(не согласие)
использоваться в целях реализации моих прав (прав опекаемого) на меры
социальной поддержки, субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг, пенсии Кемеровской области, пособия, денежные выплаты, компенсации,
государственную социальную помощь, получение путевок на санаторно-курортное
лечение, оздоровительный отдых, справки для получения государственной
социальной стипендии и другие справки, денежные выплаты ___________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть и (или) указать дополнительные социальные гарантии)
в соответствии с действующим законодательством в течение всего периода их
предоставления.
Мне известно, что отзыв настоящего согласия (несогласия) в случаях,
предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется
на основании заявления, поданного оператору.
В случае, если было согласие на обработку персональных данных, то его
отзыв влечет за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки,
субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, пенсии
Кемеровской области, пособия, денежные выплаты, компенсации,
государственной социальной помощи, получение путевок на санаторно-курортное
лечение, оздоровительного отдыха, справки для получения государственной
социальной стипендии и других справок, денежных выплат в соответствии с
действующим законодательством.
"___"__________________ 20__ г. _________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность оператора)