Приложение к Постановлению от 26.11.2009 г № 1283
В управление социальной защиты
населения г. Полысаево
от ___________________________
проживающего(ей) _____________
______________________________
Тел. _________________________
Заявление
В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.02.2005 N 32-ОЗ "О
наградах Кемеровской области" и постановлением Коллегии Администрации
Кемеровской области от 27.12.2005 N 164 "Об утверждении Порядка
предоставления компенсации расходов лицам, награжденным наградами
Кемеровской области" прошу предоставить компенсацию расходов
__________________________________________________________________________,
(указать вид расходов, предусмотренных Законом)
так как я удостоен звания или награжден наградой Кемеровской области ______
___________________________________________________________________________
Номер моего лицевого счета и банковские реквизиты кредитной организации, в
котором открыт лицевой счет _______________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства (паспорт);
2. удостоверение(я) о награде(ах);
В зависимости от вида предоставляемой муниципальной услуги:
3. проездные документы, подтверждающие расходы за проезд на
внутригородском, междугородном автомобильном и речном транспорте, на
транспорте межрайонных и внутрирайонных линий (кроме такси, маршрутного
такси) в пределах Кемеровской области;
4. документы на оплату жилья и коммунальных услуг, содержащие сведения о
размерах платежей в пределах региональных стандартов нормативной площади
жилого помещения, нормативов потребления коммунальных услуг, а также
стоимости топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для
продажи населению и его доставки, включая погрузку и выгрузку, проживающим
в домах без центрального отопления;
5. квитанцию об оплате санаторно-курортной путевки отрывной талон
санаторно-курортной путевки на санаторно-курортное лечение;
6. справку о неполучении санаторно-курортной путевки: работающим гражданам
- с места работы, неработающим пенсионерам - от органов, осуществляющих
выплату пенсии.
Обязуюсь своевременно (в течение 15 дней) сообщить о наступлении событий,
которые влекут за собой изменение условий предоставления компенсации
расходов
_____________________________________/ ___________________________________/
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
"___"_____________ 200_ г.
Расписка-уведомление о приеме документов
для предоставления муниципальной выплаты
Гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Проживающего(щей) по адресу: ______________________________________________
(адрес заявителя)
Представлены для назначения следующие документы:
| N
п/п |
Наименование
документа |
Отметка о представлении
подлинника или копии |
Количество
экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о
предоставления муниципальной услуги "Назначение и выплата компенсации
лицам, удостоенным звания Герой Кузбасса, почетного звания "Почетный
гражданин Кемеровской области", награжденных медалями "За особый вклад в
развитие Кузбасса" трех степеней" N ________ от ______________ 200_ г.
______________________________________/ __________________________________/
(подпись специалиста, (расшифровка подписи)
принявшего документы)
_____________________________________/ ___________________________________/
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
"___"_____________ 200_ г.