Приложение к Постановлению от 26.11.2009 г № 1284

                                      В ___________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество гражданина полностью)
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
_______________________________________________________, тел. _____________
    (почтовый адрес гражданина с указанием индекса)
┌───────────────┬────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│               │Дата рождения   │                                        │
│               ├────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│               │Серия           │                                        │
│               ├────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│               │Номер           │                                        │
│               ├────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│               │Дата выдачи     │                                        │
│               ├────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│    ПАСПОРТ    │Кем выдан       │                                        │
└───────────────┴────────────────┴────────────────────────────────────────┘
прошу назначить единовременное пособие, пособие по беременности и родам.
    Для назначения  единовременного  пособия,  пособия  по  беременности  и
родам, предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
__________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (номер счета и наименование кредитного учреждения, организации
                       федеральной почтовой связи)
    "__"_________ 20__ г.                           _______________________
                                                      (подпись гражданина)
Рег. N ___________ от "__"_________ 20__ г.        ________________________
                                                      (подпись специалиста)