Приложение к Постановлению от 26.11.2009 г № 1281

                                             Начальнику управления
                                             социальной защиты населения
                                             ______________________________
                                             от ___________________________
                                             проживающего по адресу:
                                               (домашний адрес, почтовый
                                                        индекс)
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                             Номер телефона _______________
                                             Дата рождения ________________
                                             Паспорт N ________ серия _____
                                             Дата выдачи паспорта _________
                                             Кем выдан ____________________
                                             Номер лицевого счета _________
                                             ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу      в      соответствии      с     Федеральным     законом    от
_____.______.________ N __________ "_______________________________________
__________________________________________________________________________"
назначить _________________________________________________________________
                       (указать вид денежной компенсации)
Являюсь ___________________________________________________________________
                             (указать категорию)
К заявлению прилагаю:
    1. копию паспорта;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________;
4. _______________________________________________________________________;
5. _______________________________________________________________________;
"___"____________________ 200 г.                        ___________________
  дата подачи заявления                                  подпись заявителя
         Расписка-уведомление о приеме документов для назначения
                муниципальной ежемесячной денежной выплаты
Гр. _______________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
Проживающего(щей) по адресу: ______________________________________________
                                             (адрес заявителя)
Представлены для назначения следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров

Заявление  принято  и  зарегистрировано  в  журнале регистрации заявлений о
назначении муниципальной услуги
________________________________________________/ ________________________/
  (подпись специалиста, принявшего документы)       (расшифровка подписи)
______________________________________________/ __________________________/
           (подпись заявителя)                      (расшифровка подписи)
"___"_____________ 200_ г.