Приложение к Решению от 26.11.2009 г № 396 Порядок
Начальнику управления социальной защиты населения администрации Анжеро-Судженского городского округа ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) паспорт ___________________________, (серия, номер) выдан "__"__________________________ ____________________________________ (орган, выдавший паспорт) ____________________________________ ____________________________________ (адрес (с указанием индекса) телефон _______________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении пенсии за выслугу лет В соответствии с Законом Кемеровской области от 07.06.2008 N 50-ОЗ "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Кемеровской области и должности государственной гражданской службы Кемеровской области" и решением Совета народных депутатов Анжеро- Судженского городского округа от 26.11.2009 N 396 "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы муниципального образования "Анжеро-Судженский городской округ" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет. Трудовая пенсия по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и (или) пенсия по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" ___________________________________________________________________________ (указать вид назначенной пенсии) назначена(ы) с ____________________________________________________________ (дата, месяц, год) 1. К заявлению приложены (нужное отметить): ┌─┐ └─┘ 1.1. Копия паспорта. ┌─┐ └─┘ 1.2. Копия трудовой книжки. ┌─┐ └─┘ 1.3. Копия военного билета (при необходимости). ┌─┐ └─┘ 1.4. Справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной (муниципальной) службы для назначения пенсии. ┌─┐ └─┘ 1.5. Справка о размере денежного вознаграждения (содержания) соответственно. ┌─┐ └─┘ 1.6. Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенном размере страховом части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности) и (или) пенсии по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет, установленных в месяце обращения. ┌─┐ └─┘ 1.7. Копия решения об освобождении от муниципальной должности или муниципальной службы Анжеро-Судженского городского округа, заверенная органом местного самоуправления. ┌─┐ └─┘ 1.8. Другие документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж муниципальном (государственной) службы, для назначения пенсии за выслугу лет, в том числе копия решения о зачете в стаж муниципальной службы иных периодов работы (службы), заверенная органом местного самоуправления ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. __________________ ежемесячное пожизненное содержание, назначенное в (Получаю/Не получаю) соответствии с законодательством Российской Федерации, как лицо, замещавшее государственную должность Кемеровской области, или дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение, или ежемесячную доплату к государственной пенсии, установленную Указом Президента Российской Федерации "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и государственные должности федеральной государственной службы", или ежемесячную доплату к государственной пенсии, установленную Федеральным законом "О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", или пенсию за выслугу лет, установленную нормативным правовым актом органа местного самоуправления. ___________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 3. ___________________ согласие на обработку и использование моих (Даю/Не даю) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. 1 4. ______________ согласие на использование для перерасчета размера (Даю/Не даю) пенсии за выслугу лет в случае, установленном подпунктом 2 пункта 7 статьи 5 Закона, без заявления следующих персональных данных (нужное отметить): ┌─┐ └─┘ размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности); ┌─┐ └─┘ пенсии по старости (пенсии по инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации". 5. В случае выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы Кемеровской области необходимо подтвердить факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года. 6. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в Управление о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить): ┌─┐ └─┘ 6.1. О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", муниципальной должности муниципальной службы. ┌─┐ └─┘ 6.2. О назначении ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения. ┌─┐ - └─┘ 6.3. Об изменении размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности) и (или) размера пенсии по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет. ┌─┐ └─┘ 6.4. О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством. Указанную информацию необходимо представить в 14-дневный срок с момента наступления этих обстоятельств. 7. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктом 6 настоящего заявления, разъяснен. "__"___________ ____ г. ______________________ (дата) (подпись заявителя) Расписку-уведомление к настоящему заявлению получил _________________ (подпись заявителя) Заявление и документы гражданина приняты "__"__________ г. (дата) специалистом __________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ 1. Заявление и документы гражданина приняты "__"__________ г. (дата) специалистом __________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста) Недостающие документы _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ представить в управление до "__"___________________ г. 2. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в управление о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить): ┌─┐ └─┘ 2.1. О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", муниципальной должности муниципальной службы. ┌─┐ └─┘ 2.2. О назначении ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения. ┌─┐ - └─┘ 2.3. Об изменении размера страховой части трудовой пенсии по старости с указанием сумм, предусмотренных в подпункте 2.3.1 настоящего подпункта, за исключением изменения указанного размера в случае, предусмотренном абзацем вторым настоящего подпункта (размера сумм трудовой пенсии по инвалидности с указанием сумм, предусмотренных в подпункте 2.3.2 настоящего подпункта), и (или) размера пенсии по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации". В случае изменения размера страховой части трудовой пенсии по старости вследствие произведенного перерасчета (корректировки) в соответствии со статьей 17.1 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" размера доли страховой части трудовой пенсии по старости, исчисленной в соответствии с указанным Федеральным законом исходя из расчетного пенсионного капитала, сформированного за счет общей суммы страховых взносов, поступивших за застрахованное лицо в Пенсионный фонд Российской Федерации после назначения пенсии за период не менее 12 полных месяцев работы и (или) иной деятельности, включая суммы ее увеличения в связи с индексацией (дополнительным увеличением) в соответствии с пунктом 6 статьи 17 указанного Федерального закона, гражданин может не сообщать в УСЗН об указанном изменении. 2.3.1. Размер страховой части трудовой пенсии по старости указывается в том числе в разрезе следующих сумм: фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости; доли страховой части трудовой пенсии по старости, исчисленной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" исходя из расчетного пенсионного капитала, сформированного за счет общей суммы страховых взносов, поступивших за застрахованное лицо в Пенсионный фонд Российской Федерации после назначения пенсии за период не менее 12 полных месяцев работы и (или) иной деятельности, включая суммы ее увеличения в связи с индексацией (дополнительным увеличением) и перерасчетом (корректировкой) в соответствии с пунктом 6 статьи 17 и статьей 17.1 указанного Федерального закона; суммы, полагающейся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации". 2.3.2. Размер трудовой пенсии по инвалидности указывается в том числе в разрезе следующих сумм: фиксированного базового размера трудовой пенсии по инвалидности; суммы, полагающейся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации". ┌─┐ └─┘ 2.4. О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством. Указанную информацию необходимо представить в 14-дневный срок с момента наступления этих обстоятельств. 3. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктом 2 настоящей расписки-уведомления, разъяснен. 4. Гражданину, выехавшему на постоянное место жительства за пределы городского округа, необходимо подтвердить факт нахождения его в живых на 31 декабре каждого года. ______________________ 1 пункт заполняется только гражданами, местом жительства которых является город Анжеро-Судженск и (или) которым ими указанных видов пенсий осуществляется территориальными органами Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации Кемеровской области. 2 пункт отмечается только гражданами, которые не заполнили пункт 4 настоящего заявления. 3 пункт отмечается только гражданами, которые не дали согласие на использование для перерасчета размера пенсии за выслугу лет персональных данных, указанных в пункте 4 настоящего заявления, а также гражданами, местом жительства которых не является Кемеровская область и (или) которым выплата указанных видов пенсий производится органами, осуществляющими пенсионное обеспечение, за исключением территориальных органов Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Кемеровской области.