Приложение к Постановлению от 27.11.2009 г № 1292

                                     В ____________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)

                                  Заявление
Я,
__________________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество гражданина полностью)
проживающая по адресу
___________________________________________________________________________
____________________________________________________, тел. ________________
   (почтовый адрес гражданина с указанием индекса)
┌──────────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│          │Дата рождения    │                                            │
│          ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│          │Серия            │                                            │
│          ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ Паспорт  │Номер            │                                            │
│          ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│          │Дата выдачи      │                                            │
│          ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│          │Кем выдан        │                                            │
└──────────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
    Прошу назначить мне:
    единовременное пособие,
               1
    ежемесячное пособие
___________________________________________________________________________
                    (Ф.И.О, дата рождения ребенка)
    Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

    Прошу перечислить(ять) указанные пособия
___________________________________________________________________________
              (номер счета и наименование кредитного учреждения,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   организации федеральной почтовой связи)
"___"_____________ 20__ г.                       ________________________
                                                   (подпись гражданина)
Рег. N ____________________
от "___"_____________ 20__ г.                    ________________________
                                                   (подпись специалиста)
-------------------------------
    1
     (ненужное зачеркнуть)