Приложение к Постановлению от 27.11.2009 г № 1296

                     ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
                           МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
             "Назначение и выплата пенсии Кемеровской области"
                                             В управление социальной защиты
                                                 населения города Полысаево
                                            от гражданина(ки) _____________
                                            _______________________________
                                            Проживающий(ая) _______________
                                            Номер контактного телефона ____
                                            _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  Законом  Кемеровской области "О пенсиях Кемеровской
области", прошу назначить, пересчитать (нужное подчеркнуть) мне пенсию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (право на пенсию)
ранее пенсию Кемеровской области получал, не получал (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
При  назначении пенсии в соответствии с пунктами "З", "Ц", "И", "Э", пункта
1 статьи 3 Закона, обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения о
выполнении оплачиваемой работы.
Пенсию прошу перечислять в ________________________________________________
                               (Сб/банк России, др. кредит. организации)
N ___________________ N ___________________________________________________
О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  назначенной
пенсии, обязуюсь своевременно сообщить.
"___"_________________ 200_ г.                _____________________________
                                                   (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано "___"_________________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия специалиста управления социальной защиты
населения)
___________________________________________________________________

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы _____________________________________________________
Гражданина(ки) ____________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
Подпись специалиста _______________________________________________________