Приложение к Постановлению от 27.11.2009 г № 1299

                                                    В управление социальной
                                              защиты населения г. Полысаево
                                              от __________________________
                                              _____________________________
                                              Проживающего(ей) ____________
                                              _____________________________
                                              Тел. ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с  решением  Полысаевского  городского  совета  народных
депутатов Кемеровской области от 15.12.2008 N 1458 "О порядке использования
субсидий  и  субвенций,  полученных  из  областного  бюджета  на реализацию
отдельных государственных полномочий Кемеровской области в сфере социальной
поддержки  и  социального  обслуживания  населения  УСЗН"  прошу  назначить
муниципальную   компенсационную   денежную   выплату,  так  как  я  являюсь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. документ, удостоверяющего личность, возраст, место жительства (паспорт);
2. пенсионное удостоверение;
3. сберегательная книжка;
Обязуюсь своевременно (в течение 15 дней) сообщить  о  наступлении событий,
которые влекут за собой изменение условий выплаты компенсационной выплаты
_________________________________/ _______________________________________/
       (подпись заявителя)                  (расшифровка подписи)
"___"____________ 200_ г.
         Расписка-уведомление о приеме документов для назначения
              муниципальной компенсационной денежной выплаты
Гр. _______________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
Проживающего(щей) по адресу: ______________________________________________
                                           (адрес заявителя)
Представлены для назначения следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров

Заявление  принято  и  зарегистрировано  в  журнале регистрации заявлений о
назначении ежемесячной денежной выплаты
    N ________ от ___________ 200_ г.
_____________________________________________/ ___________________________/
 (подпись специалиста, принявшего документы)      (расшифровка подписи)
_____________________________________________/ ___________________________/
             (подпись заявителя)                 (расшифровка подписи)
"___"_____________ 200_ г.