Приложение к Закону от 14.02.2005 г № 32-ОЗ
Наградной лист
________________________________________________
(вид награды Кемеровской области)
1. Фамилия ______________________________________________________,
имя _______________________ отчество _____________________________
2. Должность, место работы _______________________________________
__________________________________________________________________
3. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ________________________________________________
5. Образование ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание _________________________________
__________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами РФ, государственными
наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами
Кемеровской области, наградами органов государственной власти
Кемеровской области награжден(а) и даты награждения ______________
__________________________________________________________________
8. Домашний адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Общий стаж работы _____________________________________________
Стаж работы в отрасли ____________________________________________
(если работа в отрасли имеет отношение к награде)
Стаж работы в организации ________________________________________
(если о награждении ходатайствует организация)
10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу)
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации, министерства
(ведомства) |
Местонахождение
организации,
министерства
(ведомства) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению
12. Кандидатура рекомендована ____________________________________
(наименование должности, органа, организации)
__________________________________________________________________
Руководитель
__________________________________________________________________
(инициалы, фамилия)
__________________________________________________________________
(подпись)
М.П. "__"______________
СОГЛАСОВАНО:
Руководитель органа государственной власти, руководитель
представительного органа местного самоуправления, Глава
муниципального образования
________________________________
(фамилия, инициалы)
________________________________
(подпись)
М.П.
"__"______________
Наградной лист заполнил __________________________________________