Приложение к Постановлению от 21.12.2009 г № 1918 Административный регламент

                                                           ФОРМА
                                     В ____________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)
                                       ____________________________________
                                              (Ф.И.О. гражданина)
                                       ____________________________________
                                       проживающего(ей) по адресу:
                                       _____________________________________
                                       указать категорию ___________________
                                       _____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о предоставлении муниципальной услуги
    Прошу выделить ________________________________________________ путевку
                                   (Ф.И.О. ребенка)
в оздоровительное учреждение ______________________________________________
                                              (тип учреждения)
на период _________________________________________________________________
                                  (месяц, год)
Последний раз путевку получал _____________________________________________
                                               (месяц, год)
Приложение:
1. Документы, подтверждающие право на получение путевки ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Медицинская справка ____________________________________________________
Подпись                 ________________________       ____________________
"___"____________ 20__ г.
    Заявление и документы приняты "___"________ 20__ г. и  зарегистрированы
в журнале регистрации заявлений на получение путевок для детей, находящихся
в  трудной  жизненной  ситуации,  в  учреждения  отдыха и оздоровления
N ___ от _________ 20__ г.
                              ___________________________________________
                              (подпись специалиста, принявшего заявление)