Приложение к Решению от 26.01.2010 г № Б/Н

                               СВОДНЫЙ АКТ
            медико-экономической экспертизы медицинской помощи
                               в учреждении
1. Дата экспертизы (период) _______________________________________________
2. Состав комиссии (Ф.И.О. экспертов, экономистов) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. МУ, отделение __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             Экспертная оценка
4. Перечень и количество проанализированных документов МУ _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Установлено   дефектов   и   нарушений   согласно "Положению  об  оплате
медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области" ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________, в т.ч.:
5.1. Включение   в счета  и  реестры  оказанной   медицинской   помощи  при
отсутствии  или  после  окончания  срока  действия  лицензии  на данный вид
деятельности:
    Сумма снятия __________________________________________________________
5.2. Завышение суммы счетов на оплату за неоказанную услугу:
    Сумма снятия __________________________________________________________
5.3. Включение     фактически     невыполненных    посещений,   койко-дней,
неподтвержденных медицинской документацией:
    Сумма снятия __________________________________________________________
5.4. Завышение  суммы  счетов  на  оплату  за услугу,  повторно  включенную
в счета (2 и более раза):
    Сумма снятия __________________________________________________________
5.5. Несоответствие  данных в счетах  реестра  пациентов и данных первичной
медицинской  документации  пациента, выявленные  при  проведении экспертизы
(МКБ, СМТ, этап):
    Сумма снятия __________________________________________________________
6. Другие нарушения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сумма снятия итого _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Рекомендовано: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Экономист СМО ____________  _______________________ Дата __________
              (подпись)           (Ф.И.О.)
Эксперт СМО   ____________  _______________________ Дата __________
              (подпись)           (Ф.И.О.)
Согласие (несогласие) с претензией (причины):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В сумме ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель ЛПУ ____________________ _______________ ____________________
                      (должность)         (подпись)          (Ф.И.О.)
Руководитель СМО                                        Руководитель МУ
_________________________                     _________________________
    (подпись)                                     (подпись)
"___"____________ 20__ г.                      "___"____________ 20__ г.