Талон-направление
Бесплатно
Шифр _________________ Код: _____________
|
Поликлиника ___________________________________________________________
направляет на плановую госпитализацию в _______________________________
ФИО больного __________________________________________________________
N договора ________________________________ N полиса __________________
Диагноз: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Цель направления: _____________________________________________________
Результаты амбулаторного обследования: ________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Проведенное амбулаторное лечение: _____________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Сведения о карантине (для детей) ______________________________________
|
Дата ______________ Врач _______________
Печать поликлиники
|
| |
Талон-направление
|
Бесплатно
Код: _____________
|
Поликлиника ___________________________________________________________
направляет на обследование ____________________________________________
ФИО больного __________________________________________________________
N договора ________________________________ N полиса __________________
Диагноз: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Цель направления: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Результаты амбулаторного обследования: ________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата ______________ Врач _______________
Печать поликлиники
|