Приказ от 29.01.2010 г № 84

Об утверждении клинических протоколов «Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аборте»

При анализе случаев материнской смертности от абортов обращает на себя внимание отсутствие единых, стандартных подходов при оказании акушерско-гинекологической, анестезиологической и реанимационной помощи женщинам.
На основании вышеизложенного приказываю:
1.Утвердить клинические протоколы "Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аборте" (приложение).
2.Начальникам УЗ муниципальных образований, главным врачам ГУЗ "КОКБ", ЦГБ, ЦРБ, ГБ, ведомственных ЛПУ (по согласованию):
2.1.Обеспечить наличие клинических протоколов "Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аборте" в каждом подведомственном гинекологическом и родовспомогательном учреждении.
2.2.Ознакомить с клиническими протоколами "Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аборте" под роспись всех врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, участвующих в оказании медицинской помощи женщинам.
2.3.Обеспечить использование клинических протоколов "Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аборте" при оказании медицинской помощи женщинам.
3.Ответственность за исполнение приказа возложить на начальников УЗ муниципальных образований, главных врачей ГУЗ "КОКБ", ЦГБ, ЦРБ, ГБ, ведомственных ЛПУ (по согласованию).
4.Считать утратившим силу приказ департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 16.02.2009 N 200 "Об утверждении протоколов "Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аборте".
5.Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.
Начальник департамента
В.К.ЦОЙ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
"ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ АБОРТЕ"
Основными причинами материнской смертности при аборте является инфицирование и кровотечение.
Классификация инфицированного аборта:
- неосложненный инфицированный аборт, при котором инфекция ограничивается полостью матки;
- осложненный инфицированный аборт, при котором воспаление распространяется на стенку матки и органы малого таза, поражая придатки, тазовую брюшину, клетчатку, вены матки и малого таза;
- септический аборт, при котором инфекция распространяется за пределы матки и малого таза и заболевание приобретает характер генерализованной инфекции с резко выраженными симптомами интоксикации.
Клинический протокол диагностики и лечения неосложненного
инфицированного аборта
1.Клинические признаки неосложненного инфицированного аборта:
- повышение температуры тела до 37,5°С;
- тахикардия, пульс соответствует температуре;
- общее состояние удовлетворительное, АД в норме, одышки нет;
- достаточный почасовой диурез, анализ мочи без изменений;
- при влагалищном исследовании определяется увеличенная, умеренно болезненная матка, увеличение матки соответствует сроку задержки менструации, шейка матки с различной степенью раскрытия, выделения из половых путей кровянистые умеренные или обильные.
2.Протокол наблюдения и обследования при неосложненном инфицированном аборте
1.Ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые 3 часа измерение температуры тела, частоты дыхания, АД, диуреза; при благоприятном течение процесса со вторых суток измерение этих показателей проводится 2 раза в день. В остальных случаях необходимо наблюдать за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии.
2.Дополнительные лабораторные исследования:
- клинический анализ мочи - однократно, при наличии изменений - исследование в динамике через 2 - 3 дня;
- клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита - ежедневно;
- биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния почек и печени (мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин, общий белок, коагулограмма) - однократно; при наличии изменений - исследование в динамике;
- бактериологическое исследование содержимого полости матки - 1 раз в 7 - 10 дней.
3.Параклинические исследования:
- ЭКГ - однократно;
- УЗИ органов малого таза - однократно.
3.Лечебная тактика при неосложненном инфицированном аборте:
- в тех случаях, когда инфекция ограничена плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки, применяется тактика раннего опорожнения матки с предварительной 2 - 6-часовой медикаментозной подготовкой;
- при преобладании симптомов острой кровопотери опорожнение матки проводится без предварительной подготовки. Обильным и опасным следует считать такое кровотечение, при котором оно превышает 400 - 500 мл и не имеет тенденции к прекращению. Кровотечение не обильное, но длительное, вызывающее анемию (бледность, учащение пульса, падение гемоглобина ниже 50 г/л, низкое содержание ретикулоцитов - ниже 0,7 - 0,8%), также требует немедленной остановки;
- после выскабливания матки антибактериальная терапия продолжается антибиотиками для внутримышечного введения.
Особенности проведения выскабливания полости матки:
1.Операция должна проводиться с максимальным соблюдением правила оперировать "in situ", т.е. по возможности без смещения матки (шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами, манипуляции кюреткой совершают с осторожностью, без лишних толкающих движений).
2.Максимальное количество остатков плодного яйца должно быть, по возможности, удалено предварительно абортцангом, что уменьшает опасность разрушения тромбов и лейкоцитарного вала.
3.Выскабливание должно проводиться под тщательным обезболиванием с введением антигистаминных препаратов.
4.При выскабливании полости матки в условиях инфицирования необходимо учитывать:
- возможное обострение и распространение инфекции при малейшей травме органа;
- нежелательность и опасность проведения операции даже при слабо выраженных воспалительных процессах в околоматочной клетчатке, брюшине, придатках;
- возможность разрушения кюреткой отграничивающего лейкоцитарного вала, что будет способствовать продвижению инфекции в глубокие отделы матки и ее дальнейшему распространению;
- возможность вскрытия кюреткой затромбированных кровеносных и лимфатических сосудов, что создаст условия для продвижения инфекции по ним с последующим развитием сепсиса и септического шока.
4.Антибактериальная терапия при неосложненном инфицированном аборте:
1.Амоксициллин/клавулонат 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки.
2.Ампициллин/сульбактам 1,5 г внутривенно 4 раза в сутки.
3.Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки.
4.Цефотаксим 1 г внутривенно 3 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки.
5.Офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки.
6.Ципрофлоксацин 200 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки.
5.Инфузионная терапия при неосложненном инфицированном аборте:
1.Если в клинической картине преобладают симптомы острой кровопотери, инфузионно-трансфузионная терапия преследует две цели: 1. стабилизация гемодинамических нарушений и профилактика ДВС, 2. дезинтоксикационная терапия. В этом случае она проводится согласно протоколу лечения геморрагического шока с введением в состав терапии антигистаминных препаратов, противовоспалительных и антибактериальных средств.
2.При отсутствии симптомов геморрагического шока инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации и профилактики септического шока при дальнейшем выскабливании полости матки.
Объем инфузионной терапии - 800 - 1200 мл.
Состав инфузионной терапии: преимущественно изотонические электролитные растворы (натрия хлорид 0,9%, Рингер, Рингер-ацетат, стерофундин изотонический, ионостерил).
Скорость введения и максимальные дозы изотонических, электролитных растворов

Наименование раствора	Скорость введения, до кап./мл/мин.	При необходимости за 15 минут, до мл	При необходимости, до мл/сутки
Натрия хлорид 0,9%	180/9	500	3000
Рингер	80/4
Рингер-ацетат	80/4
Стерофундин изотонический	80/4
Ионостерил	60/3

В состав инфузионной терапии вводятся антигистаминные препараты, затем антибактериальные препараты.
Клинический протокол диагностики и лечения осложненного
инфицированного аборта
1.Основные клинические симптомы осложненного инфицированного аборта:
- повышение температуры тела выше 38°С;
- ознобы с повышением температуры до 40°С, несмотря на введение жаропонижающих средств;
- общая резкая слабость, потливость;
- тахикардия более 100 уд./мин.;
- головные боли;
- заторможенность или эйфория;
- тошнота, рвота;
- мышечные боли;
- боли внизу живота;
- выделения из половых путей кровянисто-гнойного, гноевидного, гнилостного характера, с ихорозным запахом.
2.Протокол наблюдения и обследования при осложненном инфицированном аборте:
1.Ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые 3 часа измерение температуры тела, частоты дыхания, АД, диуреза; при благоприятном течение процесса со вторых суток измерение этих показателей проводится 2 раза в день. В остальных случаях необходимо наблюдать за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии.
2.Введение постоянного катетера для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учетом тяжести состояния 1 раз в 3 - 4 дня следить за функциональным состоянием почек (суточный и минутный диурез, проба Реберга).
3.Оценка состояния кожных покровов: цвет (бледные, бледно-желтушные, серовато-цианотичные, желтушные), наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей.
4.Оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов).
5.Определение срока беременности.
6.Влагалищное исследование и осмотр зеркалами (выявление следов травм на шейке матки, изъязвлений, следов ожога слизистой влагалища, размягчения шейки матки, отхождение частей плодного яйца в состоянии гнойного распада, болезненность матки, увеличение и болезненность придатков).
7.Дополнительные лабораторные исследования:
- клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита - ежедневно; отдельные параметры по показаниям - 2 раза в день;
- биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния почек и печени (мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин, общий белок и его фракции, сулемовая и тимоловая пробы, трансаминазы) - ежедневно;
- определение ионограммы и КОС, развернутая коагулограмма - по возможности ежедневно или через день;
- бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (проводится до начала антибактериальной терапии) - 1 раз в 7 - 10 дней.
8.Параклинические исследования:
- ЭКГ - ежедневно (при перитоните, сепсисе, септическом шоке);
- УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости (при перитоните) - в динамике;
- рентгенография легких (при дыхательной недостаточности, пневмонии).
3.Лечебная тактика при инфицированном осложненном аборте:
1.Лечение следует начинать как можно раньше, как так в современных условиях фактор времени имеет первостепенное значение в связи с более тяжелым течением и неблагоприятной динамикой патологического процесса.
2.Объем лечебных мероприятий определяется характером и распространенностью инфекционных осложнений (септический шок, перитонит, сепсис, гнойные образования придатков).
3.Лечебные воздействия должны быть направлены как на первичный очаг, так и на борьбу с общей инфекцией, возмещение кровопотери, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, коррекцию электролитного баланса и КОС, устранение нарушений в свертывающей системе, снижение токсемии, улучшение сердечно-сосудистой деятельности, устранение дыхательной недостаточности, поддержание функции почек и печени.
4.Гистерэктомия показана:
- если на протяжении 8 - 12 часов после инструментального удаления инфицированных остатков плодного яйца и начатой консервативной терапии, включающей применение глюкокортикоидов, не отмечается улучшение состояния больной (повышения АД, нарастания почасового диуреза);
- если имеются клинические признаки септического аборта: высокая температура тела, ознобы, общее тяжелое состояние, нарушения гемодинамики, симптомы септического шока, проявления почечно-печеночной недостаточности (с предварительным проведением предоперационной подготовки);
- при подозрении на перфорацию или травму матки, при наличии гноя или крови в пунктате через задний свод влагалища;
- при наличии гнойного процесса в придатках, пиосальпинксов, тубоовариальных абсцессах, нарастании перитонеальных симптомов;
- если с целью прерывания беременности в матку вводились лизол, мыло и другие моющие средства, которые приводят к некрозу матки, перитониту, некрозу тубулярного аппарата почек;
- при прогрессировании почечной недостаточности, несмотря на интенсивное лечение;
- если септический процесс вызван анаэробной инфекцией;
- если наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния больной с падением уровня фибриногена, числа тромбоцитов и другими признаками нарушения свертывания крови (ДВС - синдрома).
Цель операции:
- удаление источника инфекции - инфицированной матки с маточными трубами (придатками);
- дренирование брюшной полости.
5.Инфузионная терапия при инфицированном осложненном аборте:
(см. раздел инфузионная терапия при неосложненном инфицированном аборте). Дополнительно препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен, рефортан).
Клинический протокол диагностики и лечения
септического аборта
1.Признаки септического аборта:
- повышение температуры тела до 40°С в сочетании с учащением пульса и признаками интоксикации;
- ознобы, предшествующие поступлению больной в стационар;
- общее тяжелое состояние пациентки, адинамия, заторможенность или возбужденное состояние;
- бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых оболочек, боли в мышцах и суставах;
- явления сердечной недостаточности (тахикардия до 120 - 130 уд./мин.), глухость сердечных тонов, гипотония, тахипноэ (25 - 40 дыханий в минуту).
- умеренный лейкоцитоз;
- кровянисто-гнойные или гнилостные выделения из половых путей;
- отхождение частей плодного яйца в состоянии гнилостного распада;
- болезненность при бимануальном исследовании матки и придатков;
- наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки;
- наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налетов;
- гнойные поражения почек, печени, сердца, мозговых оболочек и мозга;
- олигурия, периферические отеки, увеличение размеров печени и селезенки;
- на фоне тяжелой интоксикации - пневмония, эндокардит, пиелонефрит, гепатит;
- снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников;
- указание на криминальное вмешательство.
Объективные признаки криминального вмешательства:
- наличие свежих травматических повреждений слизистой влагалища и0 особенно шейки матки;
- наличие ожогов (медикаментозного происхождения);
- следы от наложения пулевых щипцов;
- обнаружение при осмотре или во время операции обломков каких-либо посторонних предметов;
- выявление при гистологическом исследовании соскоба выраженной воспалительной реакции в отпадающей и ворсистой оболочке.
Особенности перитонита после аборта:
1.Бактериальные возбудители в брюшную полость проникают не из одного ограниченного участка, а сразу наводняют брюшину по лимфатическим путям с одновременным продвижением возбудителей по кровяному руслу из инфицированных тромбов.
2.Бурная реакция со стороны брюшины в виде напряжения и резкой болезненности, а отграничение и образование спаек запаздывает.
3.Сравнительно частое возникновение перитонита на фоне анемии.
4.На первый план чаще всего выступают симптомы общей интоксикации.
5.Перитонит развивается в ранние сроки после аборта.
Критерии диагностики сепсиса и септического шока (R.Bone):

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Сепсис - системный воспалительный ответ (СВО) на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома СВО
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, нарушениями тканевой перфузии
Септический шок	Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии
Сепсис с полиорганной недостаточностью (дисфункцией)	Тяжелый сепсис с дисфункцией по двум и более системам
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки

Синдром СВО характеризуется наличием двух или более признаков:
- температура тела более 38°С или ниже 36°С;
- ЧСС более 90 уд./мин.;
- ЧД более 20 /мин.;

                                   9                    9
    - лейкоциты крови более 12 x 10 /л, или менее 4 x 10 /л, или количество
незрелых форм более 10%.
    Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления):
    - продукты деградации фибриногена более 1/40;
    - димеры более двух;
    - протромбиновый индекс менее 70%;
                               6
    - тромбоциты менее 150 x 10 /л;
    - фибриноген менее 2 г/л.

Почечная дисфункция:
- креатинин крови более 0,176 мкмоль/л;
- натрий мочи менее 40 ммоль/л;
- диурез менее 30 мл/час.
Печеночная дисфункция:
- билирубин крови более 34 мкмоль/л;
- увеличение АЛТ, АСТ или ЩФ в 2 и более раза от верхней границы нормы.
Диагноз сепсиса не вызывает сомнения при наличии трех критериев:
1.Инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса.
2.Синдрома СВО - критерия проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию.
3.Признаков органо-системной дисфункции - критерия распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага.
2.Протокол наблюдения и обследования при септическом аборте:
1.Ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые 3 часа измерение температуры тела, частоты дыхания, АД, диуреза; при благоприятном течение процесса со вторых суток измерение этих показателей проводится 2 раза в день. В остальных случаях необходимо наблюдать за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии.
2.Введение постоянного катетера для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учетом тяжести состояния 1 раз в 3 - 4 дня следить за функциональным состоянием почек (суточный и минутный диурез, проба Реберга).
3.Оценка состояния кожных покровов: цвет (бледные, бледно-желтушные, серовато-цианотичные, желтушные), наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей.
4.Оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов).
5.Определение срока беременности.
6.Влагалищное исследование и осмотр зеркалами (выявление следов травм на шейке матки, изъязвлений, следов ожога слизистой влагалища, размягчения шейки матки, отхождение частей плодного яйца в состоянии гнойного распада, болезненность матки, увеличение и болезненность придатков).
7.Дополнительные лабораторные исследования:
- клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита - ежедневно; отдельные параметры по показаниям - 2 раза в день;
- биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния почек и печени (мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин, общий белок и его фракции, сулемовая и тимоловая пробы, трансаминазы) - ежедневно;
- определение ионограммы и КОС, развернутая коагулограмма - по возможности ежедневно или через день;
- бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (проводится до начала антибактериальной терапии) - 1 раз в 7 - 10 дней.
8.Параклинические исследования:
- ЭКГ - ежедневно (при перитоните, сепсисе, септическом шоке); ЭХО-КС - по показаниям;
- УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости (при перитоните) - в динамике;
- рентгенография легких (при дыхательной недостаточности, пневмонии).
3.Лечебная тактика при септическом аборте:
Акушерско-гинекологическая практика показывает, что при несомненном сепсисе и наличии установленного септического очага оперировать пациентку все равно придется, но слишком поздняя операция может оказаться бесполезной.
Пока не нормализованы, хотя бы до какого-то нижнего предела, гемодинамика, дыхание и метаболизм, оперативное лечение не проводится.
Если жизненно важные функции корригируются с трудом, то первый, пусть даже неполный успех в ликвидации острой гиповолемии - это сигнал к выполнению немедленной операции.
Объем операции - полное удаление септического очага: гистерэктомия с трубами (придатками), дренирование брюшной полости. Экстирпация матки с трубами (придатками) показана при некротическом эндометрите, перитоните, септическом шоке, септицемии, сепсисе с полиорганной недостаточностью.
4.Инфузионная терапия при септическом аборте:
1.Адекватная инфузионная терапия способствует восстановлению тканевой перфузии, коррекции гомеостатических расстройств, снижению концентрации токсических субстанций и медиаторов септического каскада.
2.Сердечная недостаточность служит основанием для включения инфузии добутамина 5 - 7,5 мкг/кг/мин. или допамина 5 - 10 мкг/кг/мин.
3.Все инфузионные среды имеют свои достоинства и недостатки. Принимая во внимание имеющиеся на сегодня данные, нет оснований отдавать предпочтение какой-либо из инфузионных сред.
Восстановление органной и тканевой перфузии:
- кристаллоиды;
- плазмозаменители на основе крахмалов;
- гепарин 10 - 20 тыс. ЕД/сутки внутривенно;
- допамин 0,5 - 3,0 мкг/кг/мин. или добутамин 2,5 - 5 мкг/кг/мин.
Нутритивная поддержка:
- энтеральное питание смесями изокал, нутрилан, нутризон и др. На энтеральное питание должно приходиться до 80% вводимого калоража.
5.Дополнительные методы интенсивной терапии:
После выполнения радикальной операции - санации очага инфекции, восстановления периферической микроциркуляции, ликвидации гипоксии, обеспечения оптимальной антибактериальной терапии, нутритивной поддержки и при отсутствии грубых расстройств в системе гемостаза в лечении сепсиса с СПОН могут быть использованы методы экстракорпоральной гемокоррекции:
- гемофильтрация;
- плазмаферез и др.
Антибактериальная терапия при осложненном инфицированном
и септическом абортах
1.Амоксициллин/клавулонат 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки.
2.Ампициллин/сульбактам 3 г внутривенно 3 - 4 раза в сутки.
3.Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки.
4.Цефтазидим 2 г внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки.
5.Сульперазон 2 г внутривенно 2 раза в сутки.
6.Офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки.
7.Ципрофлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки.
8.Имипенем/циластин 0,5 - 1 г внутривенно 4 раза в сутки.
9.Меропенем 0,5 г внутривенно 4 раза в сутки, 1 г внутривенно 3 раза в сутки.
Возбудители ИППП (гонококки и хламидии) при осложненном и септическом абортах инфекции не являются ведущими, поэтому дополнительно макролиды (азитромицин, эритромицин, спиромицин) или доксициклин добавляются в комбинацию в схемы с бета-лактамными антибиотиками при выраженных факторах риска этих инфекций, при проведении экстренного оперативного вмешательства:
1.Доксициклин внутривенно или внутрь по 100 мг 2 раза в сутки 7 суток.
2.Азитромицин 500 мг внутривенно или внутрь 1 раз в сутки 3 суток.
3.Эритромицин 500 мг внутривенно или внутрь 4 раза в сутки 7 суток.
При выделении при микробиологическом исследовании Clostridium perfringens назначается пенициллин внутривенно 18 - 24 млн. ЕД в сутки.
Протокол лечебно-диагностических и организационных
мероприятий при инфицированном аборте в лечебных
учреждениях первичного уровня оказания медицинской
помощи (ФАП, участковая больница, ЦРБ)
Неосложненный инфицированный аборт
1.Протокол обследования и оценка основных клинических симптомов
1.1.Оценка основных клинических симптомов:
- повышение температуры тела выше 37,5°С;
- однократный озноб;
- головные боли;
- бледность кожных покровов;
- слабость;
- боли внизу живота;
- кровянистые или кровянисто-гнойные выделения из половых путей, умеренные или обильные.
1.2.Диагностические мероприятия:
- тщательный сбор анамнеза;
- контроль АД, пульса, частоты дыхания;
- оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов);
- термометрия;
- контроль диуреза;
- определение срока беременности;
- влагалищное исследование и осмотр зеркалами.
2.Протокол тактических и организационных мероприятий
Тактические мероприятия:
- информирование ЦРБ, ЦГБ, согласование тактики ведения и предстоящей транспортировки;
- оказание неотложной помощи;
- медицинское обеспечение транспортировки;
- определение группы крови и резус-фактора;
- взятие крови на совместимость.
3.Протокол лечебных мероприятий
- медицинское обеспечение транспортировки;
- установление катетера в периферическую вену;
- инфузионная терапия:
препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен, рефортан) внутривенно,
раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно;
- десенсибилизирующая терапия:
пипольфен 2 мл внутримышечно,
супрастин 2 мл внутримышечно,
тавегил 2 мл внутримышечно.
Осложненный инфицированный аборт
1.Протокол обследования и оценка основных клинических симптомов
1.1.Оценка основных клинических симптомов:
- повышение температуры тела выше 38°С;
- ознобы с повышением температуры до 40°С, несмотря на проводимое жаропонижающее лечение;
- потливость;
- общая резкая слабость;
- тахикардия более 100 уд./мин/;
- тахипноэ 22 - 25 в минуту;
- головные боли;
- заторможенность или эйфория;
- тошнота, рвота;
- мышечные боли;
- боли внизу живота;
- выделения из половых путей - кровянисто-гнойные, гноевидные, гнилостные, с ихорозным запахом.
1.2.Диагностические мероприятия:
- тщательный сбор анамнеза;
- оценка общего состояния;
- контроль АД, пульса, частоты дыхания;
- оценка состояния кожных покровов - цвет (бледные, бледно-желтушные, серовато-цианотичные, желтушные), наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей;
- оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов);
- термометрия (подмышечная и ректальная);
- контроль диуреза (определение количества, цвета мочи, качественное определение белка методом кипячения);
- определение срока беременности;
- влагалищное исследование и осмотр зеркалами - выявляются следы травм на шейке матки, изъязвления, следы ожога слизистой влагалища; размягчение шейки матки, отхождение частей плодного яйца в состоянии гнойного распада, болезненность матки, увеличение и болезненность придатков).
2.Протокол тактических и организационных мероприятий:
Тактические мероприятия:
- информирование ЦРБ, ЦГБ, вызов специалиста на себя (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог);
- оказание неотложной помощи;
- определение группы крови и резус-фактора;
- взятие крови на совместимость.
3.Протокол лечебных мероприятий:
- установление катетера в периферическую вену;
- инфузионная терапия:
препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен, рефортан) внутривенно,
раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно;
- десенсибилизирующая терапия:
пипольфен 2 мл внутримышечно,
супрастин 2 мл внутримышечно,
тавегил 2 мл внутримышечно;
- глюкокортикоиды:
преднизолон 60 - 90 мг внутривенно;
- с приездом специалистов решается вопрос о тактике дальнейшего ведения, возможности транспортировки в стационар клинического уровня.
Септический аборт
1.Протокол обследования и оценка основных клинических симптомов
1.1.Оценка основных клинических симптомов:
- внезапно возникшая пирогенная реакция (гипертермия 39 - 40°C;
- тахикардия с нитевидным пульсом (до 130 - 150 уд/мин);
- артериальная гипотония (максимальное давление ниже 80 мм рт. ст.);
- озноб, миалгии, проливные поты;
- холодные, бледные, иногда слегка или выражено желтушные кожные покровы;
- головные боли;
- возбуждение или спутанность сознания;
- рвота, понос;
- олигоанурия.
1.2.Диагностические мероприятия:
- тщательный сбор анамнеза (при возможности);
- оценка общего состояния;
- контроль АД, пульса, частоты дыхания;
- оценка состояния кожных покровов (сухие, теплые и гиперемированные или влажные, холодные, бледные, цианотичные), наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей;
- оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов);
- термометрия (подмышечная и ректальная);
- контроль диуреза (определение количества, цвета мочи, качественное определение белка методом кипячения).
2.Протокол тактических и организационных мероприятий
Тактические мероприятия:
- информирование ЦРБ, ЦГБ, вызов специалиста на себя (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог);
- оказание неотложной помощи;
- определение группы крови и резус-фактора;
- взятие крови на совместимость.
3.Протокол лечебных мероприятий
- установление катетера в периферическую вену;
- противошоковая терапия;
- инфузионная терапия:
препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен, рефортан) внутривенно,
раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно,
раствор глюкозы 10 - 20% 400 мл внутривенно;
- глюкокортикоиды:
преднизалон 90 - 120 - 150 мг внутривенно;
- десенсибилизирующая терапия:
пипольфен 2 мл внутримышечно,
супрастин 2 мл внутримышечно,
тавегил 2 мл внутримышечно;
- обезболивание:
анальгин 50% 2 мл внутривенно,
баралгин 5 мл внутривенно;
- с приездом специалистов решается вопрос о тактике дальнейшего ведения и возможности транспортировки в стационар клинического уровня.