Приложение к Постановлению от 04.02.2010 г № 45 Административный регламент

"___"__________ 20__ г.
                                               Начальнику
                                               Государственной
                                               службы по надзору и
                                               контролю в сфере
                                               образования
                                               Кемеровской области
                                               ____________________________
                                                      (Фамилия И.О.)
                                               ____________________________
                                                      (Фамилия И.О.)
                                               ____________________________
                                                        (должность)
                                               ____________________________
                                                      (наименование
                                                образовательного учреждения
                                               ____________________________
                                               (организации) в соответствии
                                                          с уставом)
                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   переоформить   лицензию   А   N ____  от "___"__________  20__,
рег. N _______, выданную __________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование образовательного учреждения (организации) в соответствии
                                с лицензией)
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указать причину, например, изменение наименования или места нахождения
  или другие изменения, не приводящие к нарушению контрольных нормативов
         и показателей, зафиксированных в приложении к лицензии)
    Место нахождения образовательного учреждения: _________________________
___________________________________________________________________________
    Телефон: ______________________________________________________________
Документы, подтверждающие указанные изменения, прилагаются согласно описи.
Руководитель лицензиата ______________________________   __________________
                                   подпись                     Ф.И.О.
М.П.